Page 415 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при острых внебольничных пневмониях тяжелого течения 27

Необходимо также подчеркнуть, что при односторонней пневмонии ПДКВ
может оказаться вообще неэффективным, так как приведет к переразду-
ванию альвеол в здоровом легком и смещению перфузии в пораженную
сторону. В этом случае неэффективными становятся и приемы мобилизации
альвеол, выполняемые с повышением инспираторного давления.
Альтернативой ИВЛ с ПДКВ при сохраняющейся гипоксемии может
служить метод сочетания традиционной и ВЧ ИВЛ. Считаем необходимым
еще раз напомнить, что при использовании данной методики во избежание
баротравмы легких предохранительный клапан традиционного респиратора
должен быть установлен на уровне, препятствующем повышению Рреак
выше 35^10 см вод.ст.
У некоторых больных при стойкой гипоксемии может оказаться эффек­
тивной ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением
вдох:выдох до 3:1.
Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специ­
альными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального поло­
жения (прон-позиции), как при ОРДС.
В некоторых исследованиях была установлена эффективность использо­
вания ингаляционного оксида азота (NO - см. раздел 18.3) для улучшения
оксигенации артериальной крови [13].
Если одно из легких страдает в значительно большей степени, чем
другое, целесообразно периодическое укладывание больного на здоровый
бок, при этом наиболее пораженное легкое становится гравитационно
независимым и достигается эффект, сходный с воздействием прон-позиции
[5, 9]. Но не следует забывать, что при длительном положении больного
на одном боку может произойти транссудация жидкости в нижележащее
легкое, что еще больше уменьшит его дыхательный объем и приведет
к сужению дыхательных путей. Снижение функциональной остаточной
емкости и увеличение остаточного объема в этом легком приведет к воз­
никновению областей с низким вентиляционно-перфузионным отношением
и развитию ателектазов.
В эксперименте была также разработана селективная вентиляция легких
с использованием инсуффляции кислорода через катетер в пораженное
легкое в сочетании с вентиляцией обоих легких в режиме ограничения
давления, что позволяло уменьшить дыхательный объем без нарушения
элиминации СО2 [15]. В клинической практике этот метод, насколько нам
известно, не применялся.
В отдельных наблюдениях, при значительных трудностях устранения
гипоксемии у больных с односторонним поражением легких, показано
применение дифференцированного ПДКВ или дифференцированной
ИВЛ двумя респираторами через двухпросветную эндотрахеальную
трубку [12].
При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о применении
ЭКМО (см. раздел 18.7) или метода «неподвижных легких» в брадипнои-
ческом режиме с малым дыхательным объемом (6-8 мл/кг) и экстракорпо-
447
Библиотека русанеста