Page 64 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

снижается из-за уменьшения венозного притока, а преднагрузка левого
желудочка повышается за счет выдавливания крови из сосудистого русла
легких раздувающимися альвеолами. Одновременно возрастает постна­
грузка правого желудочка и снижается постнагрузка левого. В конце выдоха
внутригрудное давление снижается и венозный приток увеличивается, что
сопровождается повышением выброса из правого желудочка. В это же
время преднагрузка левого желудочка снижается, так как легочные сосуды
освобождаются от давления на них раздутыми альвеолами и часть крови
задерживается в капиллярах. Это отражается на колебаниях АД, которое
в конце вдоха повышается, а в конце выдоха снижается [16].
Затруднение венозного притока компенсируется повышением перифе­
рического венозного давления, что уменьшает физиологический градиент
давлений между артериолами и венулами в паренхиматозных органах
и сопровождается выходом жидкости из капилляров в ткани, сгущением
и увеличением вязкости крови, отечностью тканей.
Отрицательное влияние ИВЛ на внутригрудную гемодинамику зависит
от ОЦК. При гиповолемии это влияние проявляется намного сильнее из-за
неадекватности компенсаторного увеличения венозного притока к сердцу.
Большое значение имеет также максимальное, так называемое пиковое
давление во время вдоха (Рреак) и среднее давление в дыхательных путях
во время ИВЛ. Среднее давление в дыхательных путях — усредненное
давление за весь дыхательный цикл, так называемое среднее интегральное
давление. Его можно определить и без графической регистрации, по пока­
заниям сильно демпфированного манометра. В современных респираторах
среднее давление показывается на дисплее или цифровом индикаторе.
Длительное время превалировало мнение, что вредное влияние ИВЛ
на гемодинамику можно уменьшить, снизив среднее давление. С этой
целью были предложены укорочение фазы вдоха (отношение длительности
фазы вдоха к длительности фазы выдоха, т.е. Tj:TE, не должно превышать
1:1,5); активный выдох (снижение давления во время выдоха ниже атмос­
ферного); проведение ИВЛ малыми дыхательными объемами с большой
частотой (40-60 циклов в минуту) и даже асинхронное дыхание (попере­
менное вдувание газа в правое и левое легкое).
Оценка этих способов снижения среднего давления будет представ­
лена в главе 5, здесь же мы остановимся на принципиальном отношении
к вопросу о влиянии ИВЛ на гемодинамику. Хотя практически все авторы
отмечали ту или иную степень повреждающего воздействия ИВЛ на вну­
тригрудное кровообращение, заметим, что подавляющее большинство
исследований проведено в эксперименте или во время общей анестезии
у больных с нормальными легкими. Между тем клинический опыт показы­
вает, что в практике интенсивной терапии «вредное» влияние ИВЛ можно
обнаружить достаточно редко. Более того, применение режимов ИВЛ,
при которых среднее давление значительно повышено, далеко не всегда
сопровождается снижением ударного объема левого желудочка. По нашим
г_______ наблюдениям, даже очень высокое Рреа1с - до 50-60 см вод.ст. - во время
68

Библиотека русанеста