Page 66 - ивл 2017 Касиль

■ Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

выраженным нарастанием давления в альвеолах и проявлениями вредного
влияния ИВЛ на гемодинамику (рис. 3.3, б).
Кроме того, влияние ИВЛ на гемодинамику зависит от давления в плев­
ральных полостях. При нормальной растяжимости легких и грудной клетки
плевральное давление во время искусственного вдоха составляет при­
мерно 50% альвеолярного. При высокой растяжимости легких и сниженной
растяжимости грудной стенки (сдавливающие повязки, обширные ожоги
и др.) плевральное давление будет близко к альвеолярному, а при низкой
растяжимости легких (массивные пневмонии, ОРДС, отек легких и др.) -
значительно ниже.
В связи с изложенным широко распространенное в литературе мне­
ние относительно существенного угнетения кровообращения при ИВЛ
с высоким Рреак представляется нам обоснованным главным образом для
анестезиологической практики, где у большинства больных нет выражен­
ных острых изменений в легких. В интенсивной терапии у тяжелобольных
со значительными изменениями механических свойств легких эти опа­
сения, на наш взгляд, во многом преувеличены. Исключение составляют
больные с выраженной гиповолемией.
В последние годы превалирует другая точка зрения. Установлено, что
при распространенных поражениях легких оксигенация артериальной крови
прямо коррелирует с уровнем среднего давления в дыхательных путях - чем
выше последнее, тем лучше оксигенация. Естественно, чрезмерное увели­
чение среднего давления рано или поздно окажет неблагоприятное влияние
не только на гемодинамику, но и вообще на легочную паренхиму, которая
просто не выдержит избыточного перерастяжения. Однако если в 50-70-е
годы XX века считалось необходимым всегда стремиться к снижению
среднего давления в дыхательных путях до 5-7 см вод.ст., сегодня при
тяжелой паренхиматозной ДН считается целесообразным поддерживать
его на уровне порядка 20 см вод.ст. (см. главу 26).

3.2. Влияние искусственной вентиляции легких
на легочные функции

В прошлом многими авторами было показано, что при ИВЛ усиливает­
ся несоответствие между распределением воздуха и кровотока в легких
[4, 5]. В результате увеличиваются объем физиологического «мертвого»
пространства и шунтирование крови справа налево, повышается альвео­
лярно-артериальный градиент по кислороду. Нарушения вентиляционно­
перфузионных отношений усиливаются с увеличением скорости газового
потока при вдохе (более 0,4 л/с) и частоты дыхания. Монотонный дыха­
тельный объем способствует поступлению воздуха в одни и те же наиболее
растяжимые участки легких. Возрастает опасность баротравмы альвеол
и бронхиол. В менее растяжимых участках отмечается склонность к ате-
_______ лектазированию. В результате нарушения вентиляционно-перфузионных
70

Библиотека русанеста