Page 67 - ивл 2017 Касиль

Патофизиология искусственной и вспомогательной вентиляции легких 3

<н шипений при ИВЛ происходит снижение функциональной остаточной
емкости (ФОБ) легких.
Большинство исследователей считают, что ИВЛ значительно ухудшает
механические свойства легких: их эластическое и аэродинамическое сопро-
i пиление вдоху возрастает. Увеличению последнего способствует турбу­
лентность газового потока при ИВЛ. Что касается снижения растяжимости,
io механизм его связывают с нарушением активности сурфактанта и повы­
шением поверхностного натяжения в альвеолах, что вызывается высоким
l’)H.llk (более 30 см вод.ст.) [14].
Другим фактором, который может отрицательно влиять на растяжи­
мость легких при ИВЛ, является перераздувание отдельных, наиболее эла­
стичных групп альвеол, которые сдавливают соседние, менее эластичные.
Кроме того, определенную роль может играть задержка жидкости в интер-
сгициальном пространстве (см. главу 1).
При очень длительной, многолетней ИВЛ механические свойства легких
претерпевают существенные изменения: растяжимость снижается, а сопро-
I инление дыхательных путей увеличивается [10].
Все же мы считаем, что влияние ИВЛ на газообмен и механику дыха­
ния зависит прежде всего от исходного состояния легких и всего аппа­
рата внешнего дыхания. Если вентиляционно-перфузионные отношения
в легких до нацала ИВЛ не были нарушены, то искусственное дыхание
может существенно изменить их в отрицательную сторону. Но если ИВЛ
начинают при паренхиматозной ОДН, при которой обязательно нарушается
отношение VA/QT, и применяют специальные приемы мобилизации аль­
веол (см. главы 18 и 26), результат чаще всего оказывается благоприятным.
Увеличивая число вентилируемых альвеол, ИВЛ способствует уменьшению
шунтирования крови в легких, снижая тем самым D(A-a)O2. При этом
сдвиг вентиляционно-перфузионных отношений в сторону увеличения VA
происходит не за счет дополнительных энергозатрат больного, а наоборот -
работа дыхания у него практически сводится к нулю.
То же можно сказать об увеличении отношения VD/VT. В условиях
самостоятельного дыхания увеличение объема физиологического «мерт­
вою» пространства снижает эффективность вентиляции легких и требует
от больного дополнительных затрат энергии на работу дыхания. При ИВЛ
ну работу выполняет респиратор. Увеличивая объем принудительного
вдоха, можно увеличить VA до нормальной величины, т.е. обеспечить необ­
ходимый уровень альвеолярной вентиляции.
Более существенное значение, на наш взгляд, имеет неравномерность вен-
I нляции из-за опасности баротравмы легких и ателектазирования их отдель­
ных участков. Этот неблагоприятный эффект может быть сведен к минимуму
при использовании некоторых специальных режимов ИВЛ (см. главу 20).
Однако повреждающим влиянием ИВЛ на легочную паренхиму пре­
небрегать нельзя, оно особенно опасно при выраженной негомогенности
поражения легких и неравномерности распределения в них вдуваемого газа
(шшример, при ОРДС).
71

Библиотека русанеста