Page 69 - ивл 2017 Касиль

Патофизиология искусственной и вспомогательной вентиляции легких 3

нарушения баланса жидкости обычно не успевают развиться или быстро
поддаются регрессу и могут не оказать существенного влияния на течение
послеоперационного периода. Однако при большой длительности опера-
I о иного вмешательства и анестезии перемещение жидкости в интерстиций
четких начинает играть все большую роль в развитии послеоперационных
неточных осложнений. Особенно тяжелые (и быстрые) нарушения водного
баланса легких возникают во время однолегочной ИВЛ, когда одно из лег­
ких во время операции выключается из дыхания.
Следует также подчеркнуть, что, если ИВЛ проводят в связи с острой
паренхиматозной ДН, нарушения метаболических функций легких (изме­
нение продукции и свойств сурфактантов, отсутствие дезактивации серо-
Iопина и др.) способствуют накоплению жидкости в интерстициальном
пространстве за счет повышения альвеолярно-капиллярной проницаемости
и увеличения градиента давления через барьер кровь-воздух.
Неблагоприятное влияние ИВЛ на легочное кровообращение и мета­
болизм (разрушение пневмоцитов II типа, отвечающих за метаболические
функции легких) может привести к снижению активности и продукции
сурфактанта, чему способствуют еще два фактора: повышенная FjC^ и уве-
дичение диаметра альвеол при их растяжении большими дыхательными
объемами, в результате чего разрушается структура мономолекулярного
слоя альвеолярного сурфактанта [4]. При повышении поверхностного натя­
жения в альвеолах возрастает эластическое сопротивление дыханию, падает
растяжимость легких.
Однако нельзя согласиться, что ИВЛ всегда вызывает снижение растя­
жимости легких. Этот процесс зависит не столько от самой ИВЛ, сколько
о| состояния легких в процессе искусственного дыхания. При развитии
бронхолегочных осложнений (трахеобронхит, ОРДС, пневмония, ателек-
I азы и др.) растяжимость легких снижается. По мере улучшения состояния
больного она, как правило, постепенно увеличивается и становится выше,
чем до начала ИВЛ [5].
ИВЛ может оказывать неблагоприятное влияние и на другие метаболи­
ческие функции легких. Так, при длительном проведении искусственного
дыхания часто возникает гиперкоагуляция, связанная с угнетением фибри­
нолитической функции легких [2]. Имеются данные, свидетельствующие
о нарушении кининрегулирующей функции [9] под воздействием ИВЛ
с повышенной FiO2.
При операциях на органах грудной клетки больной чаще всего нахо­
дится в положении на боку, что тоже оказывает определенное влияние
на вентиляционно-перфузионные отношения. Происходит перераспределе­
ние части дыхательного объема из нижнего (зависимого в гравитационном
отношении) легкого в верхнее (независимое). Легочный кровоток при этом
перераспределяется в обратную сторону, он смещается преимущественно
н зависимое легкое. В результате значительно увеличивается отношение
V|,/VT и шунт справа налево, возрастает градиент РАО2-РаО2.
Развивающаяся при этом гипоксемия зависит от ряда факторов:
73

Библиотека русанеста