Page 74 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

Однако следует напомнить об одном важном обстоятельстве: улучшение
механических свойств легких при ВВЛ наступает, только если при инспира­
торной попытке давление в дыхательных путях не снижается ниже атмос­
ферного. Даже кратковременное отрицательное давление легко вызывает
коллабирование мелких (а иногда и достаточно крупных) бронхов и неста­
бильных альвеол со снижением легочной растяжимости [5].

Поэтому при всех методах ВВЛ необходимо использовать положительное
давление в конце выдоха (ПДКВ), обеспечивающее давление в дыхательных пу­
тях в любое время дыхательного цикла выше атмосферного (обычно не менее
5 см вод.ст.).
Если это правило не соблюдается, пациент, делая инспираторное усилие,
вынужден преодолевать не только эластическое и аэродинамическое сопро­
тивление собственных легких, но и сопротивление всего дыхательного
контура респиратора. В связи с этим на современных аппаратах ИВЛ при
откликании по давлению чувствительность триггера отсчитывается не от О,
а от уровня установленного ПДКВ.
Практически все авторы единодушно отмечают, что при ВВЛ происхо­
дит значительно меньшее респиратор-ассоциированное повреждение лег­
ких, чем при ИВЛ. Объясняют это в первую очередь приведенными выше
данными о существенном снижении инспираторного давления в условиях
ВВЛ. Однако не меньшее значение имеет тот факт, что у подавляющего
большинства больных с паренхиматозной ОДН, когда повреждение легких
особенно реально, ВВЛ применяют в более легких стадиях процесса или
в период перехода к самостоятельному дыханию, когда воспалительные
процессы в легких регрессируют и нет необходимости в высокой FjO2.
Чрезвычайно важный момент при всех методах ВВЛ - включение
в работу инспираторных мышц, что является единственным действенным
способом профилактики и устранения дистрофических процессов в них.
Единой точки зрения о предпочтительности того или иного метода ВВЛ
в процессе перехода к самостоятельному дыханию нет. Мы считаем, что
при преимущественно вентиляционной форме ДН целесообразно исполь­
зование методов ВВЛ с поддержкой минутной вентиляции легких, а при
паренхиматозной - методов ВВЛ с поддержкой каждого вдоха.
* * *
Суммируем изменения основных жизненно важных функций организма
при переходе от ИВЛ к ВВЛ (табл. 3.2).

Таким образом, ВВЛ по сравнению с ИВЛ сопровождается значительно
меньшим отрицательным влиянием на гемодинамику и легкие. Однако это
справедливо, только если больной хорошо адаптируется к данному методу
и режиму ВВЛ.

78

Библиотека русанеста