Page 78 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

нию на 10-15% кровотока в невентилируемых зонах легких (шунтирован­
ные области) без образования слабо вентилируемых областей легких - зон
с низким Va/Q [4]. Одновременно существенно увеличивается артериальная
оксигенация.
Основным критерием возможности перехода от ИВЛ к ВВЛ мы считаем
способность больного выполнять хотя бы часть работы дыхания, если это
не сопровождается снижением РаО2, нарушениями гемодинамики и вовле­
чением в акт вдоха вспомогательных мышц.
Дозированное уменьшение работы дыхания лучше осуществляется
методами ВВЛ, при которых поддерживается каждая инспираторная
попытка, каждый вдох (например, ВПД - см. главу 9). Правильно подобран­
ное давление поддержки, особенно при использовании пропорциональной
ВВЛ (см. раздел 9.5), существенно снижает потребление кислорода (VO2)
дыхательными мышцами.

По нашему мнению, клиническими критериями возможности осуществления
ВВЛ являются:
■ отсутствие нарушений центральной регуляции дыхания (нарушений ритма
или патологических ритмов дыхания);
• отсутствие воздействия любых препаратов, угнетающих самостоятельное
дыхание, их нельзя вводить по крайней мере в течение 3-4 ч до попыт­
ки перевода на ВВЛ (речь не идет об анальгетиках или дексмедетомидине,
не вызывающих депрессию дыхания);
• при переходе к ВВЛ пульс не учащается, среднее АД (если оно не было
сниженным или не проводится инотропная поддержка) повышается не бо­
лее чем на 10 мм рт.ст.;
• хорошая субъективная переносимость режима, в инспираторных попытках
не участвуют вспомогательные мышцы;
• в условиях ВВЛ частота инспираторных попыток (самостоятельного дыха-
ния) не выше 20 и не ниже 10 в минуту.
Последнее положение нуждается в комментарии. Некоторые авторы
считают допустимой верхнюю границу частоты дыхательных движений
35 циклов в минуту [2, 9]. С этим трудно согласиться, так как такое частое
дыхание в течение длительного времени у больного с ОДН обязательно
приведет к декомпенсации (см. главу 1). Исключение составляют больные
с ХДН, которые адаптированы к частому дыханию. У пациентов с ОДН
выход частоты дыхания за граничные пределы может быть вызван непра­
вильным подбором параметров ВВЛ. В случае использования только ВПД
учащение дыхания больше 20 в минуту можно устранить, повысив заданное
Рреак. Если это не удается при Рреак выше, чем Pplat в условиях ИВЛ, надо воз­
обновить ИВЛ или использовать смешанный режим ВВЛ, например ВПД +
ППВЛ. Если частота самостоятельного дыхания при поддержке давлением
ниже 10 в минуту, можно уменьшить заданное Рреак- Обычно это приводит
к учащению дыхания, если нет - см. предыдущую рекомендацию. При изо-

82

Библиотека русанеста