Page 76 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

комфорт и он не нуждается в угнетении самостоятельного дыхания седа­
тивными препаратами, а тем более миорелаксантами.
Данный подход, обоснованный нами ранее [6], получил новое развитие.
Появилась возможность эффективно «подстроить» режим работы аппа­
рата ИВЛ к паттернам дыхания пациента, если последние не нарушены
настолько, что это исключает нормальный газообмен в легких, и если это
не приводит к невыполнению изложенных выше задач респираторной под­
держки. Господствовавший ранее практический принцип - если больной
сопротивляется респиратору, подави его! (не респиратор, естественно,
а спонтанное дыхание пациента) - уходит в прошлое.

Выбор стратегии респираторной поддержки в настоящее время основан
на правильном понимании и решении второй основной задачи механической
вентиляции: уменьшение непосильной для пациента работы дыхания. При этом
большую или меньшую часть работы возлагают на респиратор.
Другим важнейшим вопросом эффективности респираторной под­
держки является вообще выбор ее стратегии, решение вопроса - заменять
или поддерживать, «протезировать» самостоятельное дыхание или
помогать ему.
Ранее мы считали, что переходить от ИВЛ к ВВЛ можно только при
отсутствии или значительном регрессе тяжелых патологических процес­
сов в легких (массивная пневмония, ОРДС, выраженный бронхоспазм),
а также при нормализации гемодинамики. Другим критерием возможности
перехода от ИВЛ к ВВЛ мы считали хорошую адаптацию больного к респи­
ратору без применения седативных препаратов, РаО2 не ниже 90 мм рт.ст.,
SpO2 не менее 90% при FrO2 не выше 0,5 [6]. Однако опыт использования
современных респираторов у больных с тяжелыми формами ОДН заставил
пересмотреть эти положения.
Сегодня большинство клиницистов выдвигают на первый план ряд
существенных преимуществ ВВЛ перед ИВЛ. У большинства пациентов
переход к ВВЛ значительно облегчает наступление дыхательного комфорта,
причем при более высоком уровне РаСО2, чем при принудительной венти­
ляции легких (т.е. они нуждаются в меньшей степени гипервентиляции).
Подчеркивается, что, помимо возможности отказа от седативных препара­
тов и миорелаксантов, ВВЛ оказывает намного менее выраженное неблаго­
приятное влияние на гемодинамику, хотя в дыхательных путях и легких при
многих методиках создается положительное давление, сравнимое по своей
величине с тем, которое мы наблюдаем в процессе принудительной ИВЛ.
Но чаще всего при таких режимах, как двухфазная вентиляция легких, ИВЛ
с управляемым давлением и заданным объемом, пропорциональная ВВЛ
и др., давление во время вдоха ниже, чем при ИВЛ. В этом сказывается спо­
собность современных аппаратов приспосабливать инспираторный поток
к меняющимся механическим свойствам легких и наличию у пациента
самостоятельных дыхательных попыток.

80

Библиотека русанеста