Page 84 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

вить и оценить степень выраженности основных симптомов. Особое значе­
ние мы придаем нарушениям психики и сознания, которые свидетельствуют
о гипоксической энцефалопатии, а также появлению участия в акте дыхания
вспомогательных мышц.
У некоторых больных эти симптомы могут регрессировать после про­
ведения консервативных мероприятий (обезболивание, восстановление
проходимости дыхательных путей, кислородная терапия) и ВВЛ. Однако
если клинические симптомы быстро нарастают, то ждать эффекта от кон­
сервативных мероприятий и ВВЛ не следует. Показаны интубация трахеи
и проведение ИВЛ.

4.2. Общие показания к механической вентиляции
легких на основании данных инструментального
исследования

До недавнего времени некоторые авторы считали основным для определе­
ния показаний к ИВЛ изменения КОС и газов крови. При этом приводились
величины параметров в весьма широком диапазоне. Так, ИВЛ считалась
показанной, если РаО2 снижается до 70-60 мм рт.ст., а РаСО2 повышается
до 55-80 мм рт.ст. Расхождение в величинах объясняется разным континген­
том больных, находившихся под наблюдением различных исследователей.
Отметим также, что гиперкапния при ОДН развивается достаточно редко,
в основном при выраженной обструкции дыхательных путей, нервно-мышеч­
ной недостаточности и тромбоэмболии ветвей легочной артерии, когда ее по­
явление свидетельствует о далеко зашедшей ДН. С другой стороны, при ХДН,
вызванной ХОБЛ, гиперкапния может быть в достаточной степени выражен­
ной и при компенсированном состоянии больных, которым по их клиниче­
скому состоянию не требуется респираторная поддержка. У этих пациентов
ориентироваться следует на сочетание гиперкапнии и некомпенсированного
респираторного ацидоза со снижением pH ниже 7,2. По нашему мнению,
однократное исследование газов артериальной крови вообще малоинфор­
мативно, если его результаты не сопоставляются с клиническими данными.
Ряд исследователей справедливо полагают, что показания к механи­
ческой вентиляции легких должны быть основаны на данных о функцио­
нальном состоянии аппарата внешнего дыхания и его резервных возмож­
ностях. Большое значение имеет также энергетическая «цена» дыхания, или
работа, которую затрачивает больной для обеспечения адекватной альвео­
лярной вентиляции. Считается, что работа дыхания более 1,8 кгм/мин [9]
или 3 кгм/мин [3] быстро приводит к декомпенсации вентиляторного аппа­
рата. Как видит читатель, здесь тоже имеется значительное, почти в 2 раза,
расхождение в цифрах. Кроме того, определение величины работы дыхания
является не всегда выполнимой задачей. Проще определить максимальное
разрежение, которое способен создать больной при попытке вдоха из закры-

88

Библиотека русанеста