Page 85 - ивл 2017 Касиль

Общие показания к механической вентиляции легких в интенсивной терапии 4

1<>й маски. Если это разрежение меньше 25 см вод.ст., показана ИВЛ [1].
Кроме того, по давлению, которое способен создать больной в замкнутой
миске, можно судить о степени усталости дыхательных мышц. Если отно­
шение давления, развиваемого при вдохе, к максимальному инспиратор­
ному давлению, которое может создать пациент, становится более 0,4 (в
норме отношение Pinsp/maxPjnsp равно 0,05), показана ИВЛ.
При исследовании функции и механики дыхания информативными
I есгами являются ЖЕЛ (менее 10-15 мл/кг) и объем форсированного
выдоха (ОФВ; менее 10 мл/кг). ИВЛ также считается показанной при
снижении растяжимости легких (С) ниже 60 мл/см вод.ст., повышении
сопротивления дыхательных путей (R) выше 13-14 см вод.ст./л-с-1 и при
увеличении отношения VD/VT более 0,6.
Большое значение имеет альвеолярно-артериальный градиент по кис-
лороду при дыхании 100% О2. Увеличение D(A-a)O2 более чем до 350-
•100 мм рт.ст. является показанием к активной респираторной поддержке.
Подчеркнем еще раз, что первостепенное значение имеют клинические
данные. Если состояние больного позволяет выжидать и не требует экс­
тренных мероприятий, ориентироваться следует не столько на абсолютные
величины результатов инструментального обследования, сколько на их
динамику, сопоставляя ее с развитием клинических симптомов. Мы не раз
видели в раннее послеоперационном периоде у больных, оперирован­
ных по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости,
1’,,О2 ниже 60 мм рт.ст., но при этом PaC^/FjC^ у них было 285-260, кли­
нические проявления соответствовали стадии нарастающего напряжения
компенсации, и они были выведены из тяжелого состояния только консер­
вативными мероприятиями, без ИВЛ.
В таблице 4.1 мы приводим общие показания к ИВЛ, основанные
на данных различных авторов и результатах собственных наблюдений.
Практически каждое из этих условий является показанием к механиче­
ской вентиляции легких, сочетание двух - абсолютное показание к ИВЛ.
В качестве общей практической рекомендации можно сказать: ИВЛ
следует начинать при максимальном напряжении компенсации.
В клинической практике, особенно в неотложной хирургии, бывают слу­
чаи, когда перед оперативным вмешательством признаков ДН у больного
нет или они не выходят на первый план в оценке тяжести его состояния.
I (осле окончания оперативного вмешательства обычные тесты на вос­
становление самостоятельного дыхания свидетельствуют о благополу­
чии, и формально противопоказаний к экстубации трахеи нет. Однако
при наличии определенных обстоятельств риск развития ОДН в раннем
послеоперационном периоде очень высок. Повторная интубация трахеи
и возобновление ИВЛ (как правило, запоздалые) значительно увеличивают
риск неблагоприятного исхода.
Было установлено, что продление ИВЛ на определенный срок после
окончания операции существенно уменьшает этот риск у наиболее тяжелой
категории пациентов.

89

Библиотека русанеста