Page 48 - 照護品質指標監測與持續改善_陳玉枝

2.分析影響因素

 第一步把握現況資料，分析各種問題中的影響因素，可

以用品管 手法，如直方圖、魚骨圖等，分析到底有哪些

因素？如：團隊成 員以魚骨圖分析影響因素後，瞭解導

致問題發生的要因。

 例：以特性要因圖（魚骨圖）分析造成跌倒可能的原因，

把可能的原因，進一步再用「五問法（5 whys）」或稱

「為什麼-為什麼分析法（Why-Why Analysis）」，找到
了兩個主要的原因：

1. 走廊上地毯過於老舊，凹凸不平；

2. 跌倒發生高的時段（12:30-14:30）住民壅擠在第一區：
第一區住民回房使用洗手間會經過一區的走廊，午餐後，

其他住民經過這個走廊要到交誼聽參加活動，所有住民同

時在走廊上走動，增加跌倒的風險。

48