Page 49 - 照護品質指標監測與持續改善_陳玉枝

3.分析主要因素

 第二步驟所有的分析因素，再來分析找出主要因素(真

因)每一個問題的產生，都有少數主要的因素。

 影響問題的產生有數個因素，按照80/20定律，大概有

兩個到三個是主要因素，找到主要因素才能夠徹底解決

問題。

 主要因素（真因）驗證：

依照三現原則(現時、現地、現物)到現場實際觀察，將上
述兩個主要原因，在第一區觀察一週時間，並記錄在12：30-

14：30期間，住民來自哪一區，分析第一區及非一區的住民，

進而探討非一區住民為何在一區，設計一個查檢表每十五分
鐘觀察紀錄一次，此外，也觀察工作人員的動態並紀錄。

經過一週的觀察紀錄後，發現不僅很多住民集中在一區，

還包括送乾淨被單到住民房間的運送車，在走廊上多了大型
障礙物，因此，他們找到了引起跌倒的主要原因。

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