Page 33 - CASA Bulletin 2019 Vol 6 No 4

Vol.6, No.4, 2019

实验室诊断：

H/H/BPC：9.5/32.5/88. BUN/Creatinine：30/1.5。血糖：77-180mg/dl。ProBNP
21468 pg/ml
CXR：双侧肺血管充血，心脏轮廓扩大，主动脉粥样硬化改变。
EKG：窦性心律，右束支和左后束支传导阻滞，考虑右心室高压。

Echo: 左心室和收缩期功能正常，射血分数（EF）65%。中等量慢性心包积液。
右心房、右心室严重扩张，右房压 20mmHg，右心室收缩压110mmHg，三尖瓣关闭不
全，TR峰流速 4.7m/s均表示严重肺动脉高压。
右心导管检查：肺动脉压(PAP) 85/40mmHg。平均肺动脉压 (mPAP) 55mmHg。肺
血管阻力(PVR)19.7wu，肺毛细血管楔压 (PCWP) 14mmHg。
PFT：轻微阻塞性通气障碍，严重肺部气体弥散障碍。
肺功能6分钟走路测试：与5个月前相比，降低6分钟走路距离。静止时血氧饱和度
96%，走路降至89%。

术前麻醉访谈：根据病患的病情、临床症状、治疗、实验室各种诊断和各科相关科室
医生的会诊结果，麻醉医生详尽向患者解释消化道镜检所需麻醉流程，围术期监控，麻
醉用药的优点和可能并发症。着重强调为何这一“简单”消化道镜检麻醉因其疾病带来的
风险性和可能不良预后。

麻醉挑战：
1. 严重肺动脉高压，右心扩张，右心压增高和右心衰。其左心输出量（CO）主要取
决与右心室血容量和血泵出量。静脉液体过多或过少以及任何原因增加PAP和阻力将加
重右心衰。
2. 许多麻醉药抑制呼吸和通气量，低氧血症或高碳酸血症易恶化PAH
3. 麻醉药导致的低血压和手术操作刺激所致的高血压均可降低CO和心灌注量

麻醉过程：术前与消化科医生、ICU医生呼吸治疗师和手术室护士充分沟通，制定麻
醉方案为中度镇静麻醉监护，最大可能维持患者自主呼吸和血流动力学稳定。病人术前
晚药物清洗肠道。手术日中心静脉持续滴注Epoprostinol 62nm/kg/min从病房转入麻醉准
备室，麻醉开始前，接受口咽部Cetacaine局麻药喷雾，以及口含渗有Cetacaine的纱布棒
并告之咽下唾液分泌物。呼吸治疗师手术室内备好Nitric oxide（NO）吸入装置以防术中
PAH恶化时吸入使用。预先配制Phenylephrine 40mcg/ml, Norepinephrine 16 mcg/ml and
Angiotensin 0.1 Unit/ml，以备心功能失代偿和低血压时使用。

术中：O2 Mask (POM氧气面罩) 给氧O2 6L/min（见图一）。胃镜管的进出不影
响高流量O2）。常规监测血压、心率、呼出气CO2、体温。静脉缓慢推注Midazolam
0.5mgX4, Ketamine 30mgX2，然后静脉持续滴注ketamine 0.1mg/kg/h（总剂量 342mg）
和Dexmedetomidine 0.1mcg/kg/h (总剂量 142mcg)。病人中度镇静后，胃镜管经口至胃未
见任何咳嗽和咽反射。胃镜检查胃底，胃体内发现弥漫性严重红斑，脆性粘膜伴有接触
性出血胃体，窦部多处提取组织送活检 （图二）。手术约1小时完成。病人镇静麻醉平
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