Page 14 - CASA Bulletin of Anesthesiology 2019 Issue 6

CASA Bulletin of Anesthesiology

1 . 麻醉诱导：
清醒气管插管在儿童中几乎是不可行的，大多存在困难气道的患儿均需在麻醉诱导或深度镇静下进
行气管插管。有证据显示，麻醉深度不够是导致小儿术中不良呼吸情况发生的主要危险因素 ［5］ 。麻醉
诱导可使用长托宁0 .01mg/kg，咪唑安定0 .05~0 .1mg/kg，丙泊酚2～3mg/kg，芬太尼2～3μg/kg
或舒芬太尼0 .2~0 .3μg/kg，推注要慢，维持自主呼吸。如果深度不够，可加用七氟醚诱导，是否应
用肌肉松弛药取决于提前预计的面罩通气能力和潜在的气道病理情况。如果选择保持自主呼吸，气管
插管前声门即气道喷洒利多卡因可有效减少呛咳反应，降低喉痉挛风险。如果选择保持控制呼吸，在
面罩通气良好的情况下，尽量选择短效或可快速拮抗的肌松药。如果插管不顺利，可加速患儿恢复自
主呼吸。

2 . 非预知性困难气道的处理：
对于术中出现的非预知性困难气道，应快速识别，并考虑采用以下策略：1、尽可能减少直接喉镜
显露尝试的次数，小儿气管粘膜娇嫩，反复插管容易发生水肿，水肿后的气道阻力将成倍增长，所以
应尽可能减少医源性损伤，及时改用视频喉镜、光棒、视可尼或纤维支气管镜等辅助插管工具。2、
考虑采用肺氧合措施，如鼻导管、口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩等，以降低并发症风险，改善患儿
安全 ［6］ 。对于非预知性困难气管插管，喉罩是维持通气的极好设备，对时长不超过2小时的声门不
能充分显现但面罩通气良好的手术，如Pierre-Robin综合征等，在气管插管困难时它能够替代气管插
管，而且对通气和气管插管同时发生困难的窘境也极为有用。3、如果为择期手术，并且无可用的上
述工具，最明智的选择就是唤醒小儿，推迟手术等待准备完善。

3 . 不能气管插管不能氧合状态的救援处理：
目前对于术中出现不能气管插管不能氧合状态的患儿，救援方案非常有限，处理极具挑战。与成年
人不同，儿童的环甲膜非常难以辨认，尤其是新生儿和小婴儿。有创操作的风险极高，并且可能会因
为操作时间过长而导致不可逆 的缺氧性损伤 ［7］ 。但有研究显示，环甲膜穿刺技术至少可提供15min
的有效氧合 ［8］ 。紧急情况下，可采用18号或更粗的血管穿刺针穿刺环甲膜给氧来争取时间，进行下
一步的抢救措施。如果使用双人双手通气技术，口咽通气道能够维持可接受的氧合，由经验丰富的麻
醉医生或外科医生实施经环甲膜切开术可能明显优于经皮环甲膜穿刺术 ［9］ ，但切开术对于正在语言发
育期的婴幼儿，可能会有极大影响，并且气管疤痕挛缩易引起气管狭窄，6岁以下儿童需谨慎采用。

4 . 建立气道的工具和方法：
用于建立困难气道的工具和方法非常多，但有些没有配备儿童的型号，我们推荐几种比较常用和公
认的（图1）。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉医师应遵循
先无创后有创的原则建立气道 ［10］ 。

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