Page 13 - 研精醫訊124期

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平衡，但亦可能造成兩者皆緊張的狀況。 骨傷科切診時也應觀察
ARTT(Asymmetry，Range of motion Tissue
骨傷科的四診辯證 texture change and Tenderness)，即肢體有無
不對稱性、關節肢體活動度組織外觀與觸
問診是很重要的。醫師在看病的時
診有無發現異樣，以及有無壓痛點(trigger
候，其實用問診就可以診斷百分之八、九
point)。其中組織外觀及觸診應觀察的項
十的問題，而觸診或照X光則是讓病人安
目包括溫度、軟硬度、濕度、滑動度、表
心。舉例：一位四、五十歲的男性患者
皮毛髮排列等，而判斷壓痛點則還要注意
進，主訴是早上腳踝稍微扭傷，但因不以
找到的壓痛點是否就是疼痛的病灶元凶，
為意又繼續走路、工作，結果到下午開始
或者是另有緊繃肌束/筋結點（taut band）
痛，之後腳腫了起來。在臨床上醫生必須
。至於病患的動作型態(movement patterns)
思考：是否符合受傷的邏輯？以及是否需
需併用望診與切診，例如髖關節外展(hip
往化學的層面加以考慮。有經驗的醫生下
abduction)、臀中肌步態(Trendelenburg gait)
一句就該問病人是否有痛風病史。從此例
等。
就可以看出問診的重要，有時可能比理學
骨傷科要做好，解剖要先念好。相同
檢查更重要。
系列的肌肉包括主動肌(agonist)、拮抗肌
望診則是看病患是否有站姿、坐姿或
(antagonist)、穩定肌或協調肌(stabilizer)、以
其他姿勢不良的情形。最理想的站姿是人
及調和肌(neutralizer)，人體做一個動作會
體側面由顳骨乳突(mastoid process)，往下
用到哪一系列的肌肉要一起學。舉例：將
畫一條直線，經肩關節及髖關節中線至腳
手打平上舉用到的肌肉包括三角肌(deltoid
踝前，如果站姿不良便會引發各種問題。
muscle)、棘上肌(supraspinatus muscle)、
骨傷科的切診是觸診，和內科診治的
前鋸肌(serratus anterior muscle)、腰方肌
把脈不同。骨傷科最難的不是思考邏輯的
(quadratus lumborum muscle)、腓骨長短肌
判斷，因為這只要認真念書就可以克服；
(fibularis longus and brevis muscles)、甚至
最難的是觸診手感，因為這需要持續經驗
包括臀中肌(gluteus medius muscle)、闊筋
的培養與訓練，必須從經驗才會知道進行
膜張肌(tensor fasciae latae muscle)等，而此
觸診的要點在於，不要一開始就往病患疼
處肩膀的動作竟會牽連到小腿肌肉，這就
痛處觸摸，因為這可能會誘發非病灶相關
是人類的經驗累積驗證，一個動作需要用
的感覺而影響診斷。必須先確定不是其他
的肌肉會形成一力線走向，所以肩膀疼痛
部位所引發的問題，之後才開始從疼痛的
的問題，在這個力線走向上的點都可以用
局部進行觸診。其次骨傷科醫師有職責去
來治療。當然我們也可以運用老祖宗的智
判斷、區別非骨骼肌肉所引起的疼痛，例
慧，以經絡來思考，例如治療肩周炎可考
如內臟傳導痛，心臟病可能伴隨有左胸及
慮陰、陽陵泉相透。而力線走向與經絡相
左臂內側痛，膽囊的問題可能伴隨右肩頸
符最明顯例子是膀胱經，這已經由應用肌
的疼痛，還有門診中可能會遇到的主動脈
電圖量化得到驗證。但根據經驗是有些力
剝離(dissecting aortic aneurysm)所引起的胸
線走向在經絡上是找不到的。
或背痛，需適時為病患轉診等處理。
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