Page 126 - การประชุม HACC Forum ครั้งที่ 13
P. 126
122
05-07 Poster Presentation
ชื่อเรื่อง : การพัฒนาระบบเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยาของยาที่มีความเสี่ยงสูง โรงพยาบาลแก้งสนามนาง
เจ้าของผลงาน : พิชัย พงศ์กิตติ์รพี ตำแหน่ง : เภสัชกร
E-mail : winnerk22@gmail.com เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 4433 9083 ต่อ 209
เบอร์โทรศัพท์มือถือ : 08 4027 7011 ID line : winner_sun
หน่วยงาน : โรงพยาบาลแก้งสนามนาง จังหวัดนครราชสีมา
ความเป็นมาและความสำคัญ : ในงานบริการเภสัชกรรม (Pharmaceutical care) ในโรงพยาบาลกระบวนการ
ดูแลผู้ป่วยมีปัจจัยเรื่องการใช้ยาเข้ามาเกี่ยวข้อง การใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัย (Patient safety Goal )
เป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง ความผิดพลาดจากการใช้ (Medication Error) ส่งผลต่อการให้บริการผู้ป่วย
ด้วยความปลอดภัย โดยเฉพาะยาที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งการบริหารยาหากเกิดความผิดพลาดอาจส่งผลต่อชีวิตผู้ป่วยได้
ความคลาดเคลื่อนทางยาของยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) ซึ่งหากไม่มีระบบเฝ้าระวังที่ดี ก็อาจทำให้
เกิดอุบัติการณ์ในระดับสูงขึ้นได้ ซึ่งอุบัติการณ์ระดับสูงของยาที่มีความเสี่ยงสูงอาจส่งผลอันตรายต่อชีวิตผู้ป่วย
จึงจำเป็นต้องดำเนินการให้มีระบบเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยาของยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drugs)
กิจกรรมการพัฒนา : 1) นำแนวคิดการพัฒนาการบริหารความเสี่ยง (Risk Management) มาพัฒนาระบบยา
ที่มีความจำเป็นต้องระมัดระวังสูงหรือยาที่มีความเสี่ยงสูง 2) การออกแบบระบบงานเฝ้าระวังและป้องกัน
ความคลาดเคลื่อนทางยาของยาที่มีความเสี่ยงสูง วิธีการเพื่อปรับปรุงงาน ดังนี้ 1) จัดทำแนวทางการบริหารความเสี่ยง
ของยาที่มีความเสี่ยงสูง ประยุกต์ใช้กับระบบการจัดการความเสี่ยง (Risk Management) 2) จัดทำแบบบันทึก
ความคลาดเคลื่อนทางยาของยาที่มีความเสี่ยงสูง ประยุกต์ใช้กับระบบความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error)
3) จัดให้มีการทบทวนอุบัติการณ์ความเสี่ยงสูงในระดับ E-I เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง (Root Cause Analysis)
ระบบยาที่มีความเสี่ยงสูง 4) จัดให้มีการวิเคราะห์ความเสี่ยงของยาที่มีความเสี่ยงสูง และออกแบบการป้องกัน
ความคลาดเคลื่อนทางยาของยาที่มีความเสี่ยงสูง โดยใช้หลัก Human Factor Engineering ได้แก่ ฉลากเตือน
ฉลากช่วย สำหรับยาที่มีความเสี่ยงสูง
การวัดผลและผลของการเปลี่ยนแปลง : 1) ร้อยละ 90 อุบัติการณ์รุนแรง (Sentinel Event) ของยา
ที่มีความเสี่ยงสูง ได้รับการทบทวน และวางมาตรการป้องกัน ในปี 2559-2561 เป็นร้อยละ 100 (6/6), 100 (8/8),
100 (8/8) ตามลำดับ 2) อัตราการเกิดอุบัติการณ์ซ้ำ ยาที่มีความเสี่ยงสูงลดลง ในปี 2559-2561 มีแนวโน้มลดลง
เป็น 0, 0, 0 ตามลำดับ
บทเรียนที่ได้รับ : ทีมสหวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล มีเครื่องมือเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยา
ที่มีความเสี่ยงสูง คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (PTC) สามารถวางมาตรการป้องกันเป็นนโยบาย
ความปลอดภัยด้านยาที่มีความเสี่ยงสูง ทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพงาน หรือนวตกรรม โดยใช้หลัก HFE
คำสำคัญ : ความคลาดเคลื่อนทางยา, การเตรียมการจัดการจ่ายยา, การบริหารยา
