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sido concluida, las personas tienden a olvidar todas las dimensiones pero frecuentemente es
las cosas relacionadas con los pasos previos. técnicamente inviable) es descartada; entonces,
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Otros ejemplos incluyen el olvido de tarjetas la siguiente mejor solución sería una medicina U
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en el cajero después de retirar dinero, o dejar el que se tome una vez al día, de preferencia en la O-
original en la fotocopiadora después de retirar mañana. Es evidente porqué tomar la medicina co
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las copias. La mayoría de tarjetas (no todas) ya una vez al día es mejor que dos (o más) al día.
DERECHO
Y ECONOMÍA
no permiten este error, pues son expulsadas Porque si el paciente debe tomar la medicina CONDUCTUAL
inmediatamente. Otra estrategia sugerida por más veces al día, tendrá más oportunidades
Norman, es usar lo que llama una "función for de olvidarse. Pero la frecuencia no es lo único
zada" (forcing function). Para obtener lo deseado, importante; la regularidad también lo es. Una
otro paso debe ser completado previamente. Si vez al día es mucho mejor que una vez cada
un usuario tiene que remover su tarjeta antes cierta cantidad de días porque este horario ac
de físicamente recibir el dinero, no la olvidará. tiva el Sistema Automático. Tomar la píldora se
convierte en un hábito. Por el contrario, recordar
Otro buen diseño automovilístico involucra las tomar la pastilla cada cierta cantidad de días va
boquillas para diferentes tipos de combustible. Las más allá de lo posible para la mayoría de "Hu
boquillas para combustible diésel son muy gran manos" (similarmente, reuniones que ocurren
des para insertarse en carros que usan gasolina, todas las semanas son más fáciles de recordar
de manera que no es posible cometer el error de que aquellas que ocurren cada cierta cantidad
introducir diésel en un carro a gasolina (aunque de semanas). Algunas medicinas se toman una
sigue siendo posible cometer el error opuesto). vez a la semana, y la mayor parte de pacientes
El mismo principio ha sido usado para reducir los las toma los domingos (porque ese día es dife
errores que involucran tubos para medicamentos rente del resto para la mayoría de personas, por
(catéteres). Un estudio encontró que el error hu lo que es fácil asociarlo con tomar su medicina).
mano (en vez de la falla de los equipos) causaba
el 82 por ciento de los incidentes críticos. Un error Las píldoras anticonceptivas presentan un pro
común era conectar el tubo de un medicamento blema especial porque deben tomarse todos
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al puerto de provisión equivocado, así, el paciente los días por tres semanas y luego son salteadas X
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recibía la medicina incorrecta. Este problema se por una semana. Para resolver este problema y U J
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solucionó diseñando el equipo de tal manera que hacer el proceso automático, las píldoras son LU
las boquillas y conectores fueran diferentes para usualmente vendidas en frascos especiales que
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cada medicina. Se volvió físicamente imposible contienen veintiocho píldoras, una por cada
cometer este error, antes muy frecuente10. compartimiento numerado. Se les ordena a los
pacientes tomar la píldora todos los días, en >
Un problema mayor en el sistema de salud que orden. Las píldoras de los días 22 al 28 son pla U -
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cuesta billones de dólares anualmente se llama cebos cuyo único rol es facilitar el cumplimiento
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"cumplimiento del tratamiento medicinal"(d/ivg de la dosis para los usuarios "Humanos". X
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complionce). Muchos pacientes, especialmente LO
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los más ancianos, deben tomar medicinas regu Otro problema serio en el mundo de la medicina Z
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larmente, y en la dosis correcta. Entonces, aquí emana del frecuentemente frenético ambiente
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hay una pregunta para un arquitecto de decisio del hospital. Como el cuidado médico de un
nes: ¿Cómo debería un productor de medicinas paciente puede requerir cientos de decisiones
diseñar el horario para sus dosis? cada día, algunos doctores y administradores de
hospitales han experimentado usando listas de
Si la posibilidad de una dosis única administrada verificación para ciertos tratamientos donde el
por un doctor (que sería el mejor escenario en error humano puede conducir a un serio daño.
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10. VICENTE, Kim J. The human factor: revolutionizing the waypeople Uve with technology. New York: Routledge, 2006.
A r q u i t e c t u r a d e l a s d e c i s i o n e s 5 5