Page 258 - ивл 2017 Касиль

Л Вспомогательная вентиляция легких

Оксигенатор присоединяют к двум венам, обычно это правая внутренняя
яремная и бедренная или подключичная вены. Система «Softline» рассчи­
тана на непрерывное проведение ЭКМО в течение 5 сут., система «Bioline»
с гепаринизированым покрытием - до 30 сут. без замены.
Через проксимальный просвет осуществляется забор крови в оксигена­
тор, а возвращается она через дистальный просвет. У больных с выражен­
ными гемодинамическими нарушениями используют веноартериальным
доступ. Артериальную канюлю вводят через бедренную, подключичную
артерию или непосредственно в аорту (при выполнении торакотомии).
Рекомендуемая скорость перфузии составляет 0,3-0,8 л/мин в зависимо­
сти от степени гипоксемии. Показано, что ЭКМО значительно повышает
оксигенацию артериальной крови и способствует удалению избытка дву­
окиси углерода, улучшает состояние дыхательного комфорта и облегчает
адаптацию больного к респиратору, уменьшает необходимость в седатив­
ных препаратах и снижает летальность.
Показанием к применению ЭКМО при ОРДС считается дистресс-син­
дром средней тяжести по Берлинской классификации (индекс оксигена­
ции ниже 200), а также стойкая гиперкапния (РаСО2 выше 45 мм рт.ст,).
Достаточно широкое распространение метод получил при лечении больных
с пневмонией, вызванной вирусом H1N1 [38, 151, 155].
Средняя длительность ЭКМО у выживших пациентов при ОРДС и пнев­
мониях была около 6-10 сут. [50, 151], однако сообщается о длительности
непрерывной ЭКМО 37 сут. Имеется также сообщение, что на фоне ЭКМО
удалось прекратить респираторную поддержку, а перфузию продолжали
еще 14 дней [65].
Высказывается мнение, что врач может выбирать из нескольких методов
улучшения оксигенации артериальной крови и предохранения пациентов
от VALI: протективная ИВЛ, ВЧО, ЭКМО; их эффективность примерно
одинаковая. При этом следует опираться не только на определение паци­
ентов, которым наиболее выгоден каждый из этих методов лечения, но и
рассмотреть долгосрочные функциональные результаты [142].
Один из последних обзоров, посвященных результатам использова­
ния ЭКМО в Германии, показал, что частота подключения веновенозного
и веноартериального контуров по сравнению с 2007 г. в этой стране воз­
росла приблизительно в 3 раза, причем отмечено неуклонное увеличение
доли пациентов пожилого возраста. Летальность за этот период времени
снизилась и составляет 58 и 66% для веновенозного и веноартериального
доступов соответственно. Авторы сделали вывод, что в стране с настолько
высоким уровнем жизни, как в Германии, использование ЭКМО для окси­
генации и циркуляторной поддержки снижает летальность, однако она
остается довольно высокой, особенно у больных старшего возраста и в пер­
вые 48 часов от начала процедуры [84]. В современном обзоре [27] авторы
отмечают важность учета случаев реперфузионных повреждений после
эффективного восстановления циркуляции, способных вызвать необра­
тимые повреждения органов. Кроме того, остаются нерешенными многие

270
Библиотека русанеста