Page 264 - ивл 2017 Касиль

I Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

ванными» (ventilator-associated lung injury - VALI) или «респиратор-инду»
пированными» (ventilator-induced lung injury - VILI) [19, 36].
Показано, что при выраженной негомогенности поражения легких
и неравномерности распределения в них вдуваемого газа (например, при
ОРДС) наблюдается 3 состояния альвеол:
• непораженные альвеолы;
• пораженные альвеолы, которые раскрываются во время вдоха, но кол-
лабируются во время выдоха;
• альвеолы, заполненные отечной жидкостью, белком, спущенным аль­
веолярным эпителием («затопленные»), которые раскрыть практиче­
ски уже невозможно.
ИВЛ прибавляет к ним четвертый вид альвеол - перерастянутые.
Одновременное существование этих разных типов альвеол может обусло­
вить значительное повреждение легких, вплоть до развития ОРДС* [33].
Ранее считалось, что причинами VALI являются большой дыхательный
объем и высокое инспираторное давление. В настоящее время полагают»
что повреждающими факторами являются: большой дыхательный объем,
высокая скорость инспираторного потока, повышенное Рреа1с и особенно
Рр1аю И большая частота вентиляции [35].
Эти повреждения могут проявиться в следующих видах: баротравма,
волюмотравма, ателектотравма и биотравма [53].

Баротравма
Систематическое создание высокого положительного давления в дыха»
тельных путях (Рреак выше 40 45 см вод.ст. и Pplat выше 30-35 см вод.ст.)
при негомогенности поражения легких, что особенно характерно для ОРДС,
приводит к поступлению наибольшей части дыхательного объема в наи
более растяжимые, не пораженные патологическим процессом альвеолы
(зона baby lung - см. главу 26), которые перераздуваются и деформируются,
Это вызывает повреждение не только их стенок, но и соприкасающихся
с ними газообменных капилляров. В еще большей степени перерастягива
ются бронхиолы и мелкие бронхи кондуктивной зоны, которые обладают
наибольшей податливостью среди легочных структур [15]. В результате
возникают разрывы бронхиол и альвеол, а также межальвеолярных пере»
городок с образованием воздушных кист в легких диаметром до 10-12 см,
которые обнаруживаются при КТ. Затем газ проникает в средостение и даже
в плевральные полости [59].
Здесь мы должны сделать некоторую оговорку. Образование большим
воздушных кист может происходить не только под воздействием ИВЛ

* Подробнее морфологические повреждения легких были рассмотрены нами ранее (Кас­
силь В.Л., Выжигина М.А., Ханий Х.Х. Механическая вентиляция легких в анестезиологи!
и интенсивной терапии. - М.: МЕДпресс-информ, 2009; Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Ept»
менко А.А., Сапичева Ю.Ю Вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. - М,|
------- ГЭОТАР-Медиа, 2016).
286
Библиотека русанеста