Page 269 - ивл 2017 Касиль

Две стратегии ИВЛ 19

5. Использовать инверсированное отношение Tj:TE (не ниже 1:1), чтобы
при ограниченном Рреак обеспечить максимально возможный в этих усло­
виях дыхательный объем и компенсировать нарушения вентиляционно­
перфузионных отношений, развивающиеся при малых VT [46].
Исходя из логики «щадящей» ИВЛ, считалось, что основными монито­
рируемыми параметрами должны быть давление в дыхательных путях (Рреак
и Ppiat), дыхательный объем и показатели гемодинамики. Такие показатели,
как газы крови, имеют второстепенное значение.
Был проведен ряд многоцентровых рандомизированных исследований,
и которых сравнивали использование дыхательных объемов 6 и 12 мл/кг.
' )ги исследования показали достоверное снижение летальности при при­
менении «щадящей» ИВЛ по сравнению с ИВЛ большими дыхательными
объемами [16,17]. Все же отметим, что дыхательные объемы, применявши­
еся в контрольных группах (12 мл/кг, т.е. 840 мл при массе тела больного
70 кг), существенно превышали общепринятые установки.
Принцип «щадящей» ИВЛ был широко распропагандирован и приоб­
рел большую популярность среди исследователей и клиницистов [2, 12].
Казалось бы, вопрос решен и не подлежит пересмотру.
Однако имеются и иные точки зрения. В клинических исследованиях,
проведенных другими группами, было показано, что результаты, в пер­
вую очередь летальность, при «щадящей» ИВЛ достоверно не отличаются
от ИВЛ с большими дыхательными объемами, обычно используемыми
и клинической практике, если последние составляют не более 10 мл/кг
|23, 24].
Особо следует остановиться на концепции «допустимой» гиперкапнии.
В ряде экспериментальных исследований было показано, что высо­
кое РаСО2 и газовый ацидоз могут оказывать благоприятное воздействие
на функцию сердца и улучшать некоторые другие процессы в организме
(подавлять воспаление, усиливать кровоток в ишемизированных тканях,
снижать повреждение последних при их реперфузии, облегчать отдачу
кислорода оксигемоглобином и т.д.). Указывается также, что проблемы
появляются только при быстром нарастании РаСО2 и повышении его более
150 мм рт.ст. [2, 57].
Однако клиническая практика показала, что далеко не у всех больных
I иповентиляционный режим ИВЛ является допустимым. Известно, что
I иперкапния снижает РаО2 за счет вытеснения кислорода из альвеолярного
пространства и увеличивает внутрилегочное шунтирование крови, т.е.
снижает PaO2/F[O2 [30, 52].
Уже в 1997 г. были сформулированы противопоказания к применению
концепции «допустимой» гиперкапнии [48]:
• внутричерепная гипертензия;
• снижение сократительной функции миокарда;
• сосудистая нестабильность, снижение АД;
• легочно-артериальная гипертензия;
• тяжелый метаболический ацидоз;
291
Библиотека русанеста