Page 272 - ивл 2017 Касиль

IV Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

Однако существуют обстоятельства, когда использование ИВЛ с малыми
дыхательными объемами целесообразно [3]:
• больные в поздних стадиях внелегочного ОРДС;
• больные с легочным ОРДС;
• при неэффективности приема мобилизации альвеол (см. раздел 18.1)
на ранних стадиях ОРДС.
Последняя рекомендация представляется нам несколько противоречи
вой, мобилизация альвеол - прием, направленный на устранение резистент»
ной гипоксемии, тогда как «щадящая» ИВЛ не способствует расправлению
спавшихся альвеол и повышению PaO2/FiO2.
Необходимо напомнить, что описанная стратегия и принцип ограниче­
ния давления применяются у больных с паренхиматозной ДН, при выра»
женных рестриктивных процессах. Именно при этих состояниях легкие
наиболее подвержены повреждению повышенным давлением и большими
дыхательными объемами [26]. У больных с вентиляционной ДН показано
использование дыхательных объемов 10-11 мл/кг должной массы тела
(650-750 мл) [7, 12].
При использовании у больных с исходно непораженными легкими даж»
очень больших дыхательных объемов - 15 мл/кг (более 1000 мл при масс»
тела 70 кг) достоверного возрастания концентрации провоспалительных
цитокинов в плазме обнаружено не было [69].
Вопрос о целесообразности применения ИВЛ с малыми дыхательными
объемами у больных с отсутствием ОРДС решается по-разному. Есть мно«
ние, что и у них такая стратегия оправдана и показана, потому что являете»
профилактикой VALI [58]. С другой стороны, большинство исследователей
считают, что показанием к «щадящей» ИВЛ являются поздние стадии ОРД<'
со снижением индекса оксигенации ниже 200 [13].
Снижение Рреак может быть достигнуто уменьшением скорости инспирп
торного потока, которое можно осуществить на современных респираторах,
хотя это приводит к увеличению отношения вдох/выдох или укорочению
инспираторной паузы. Большинство авторов рекомендуют использовать
скорость потока, равную трем МОД. В случае, если инверсированное
отношение вдох/выдох нежелательно, целесообразно, уменьшая скорост i.
потока, применять снижающуюся (рампообразную) кривую и исключит i.
инспираторную паузу. Если респиратор не позволяет регулировать скорость
и форму кривой потока, показано применение при постоянном поток»
инспираторной паузы для улучшения распределения воздуха в легких. Чащ»
всего это относится к больным с нарушенной проходимостью дыхательных
путей, когда градиент Ppeak~Ppiat увеличен до 10—12 см вод.ст.
В целом можно сказать, что стратегия малых дыхательных объемов •
«щадящая» (предохраняющая) ИВЛ и «допустимая» гиперкапния -
не направлена на устранение гипоксемии, которую она может усилить,
если не будет повышена FjOo. Ее главное и единственное назначение I
предотвратить развитие респиратор-ассоциированных повреждений легких
____ (VALI), которые являются не мифом, а печальной реальностью. ДругоН

294
Библиотека русанеста