Page 273 - ивл 2017 Касиль

Две стратегии ИВЛ 19

вопрос - насколько эта стратегия эффективна в решении данной задачи и не
превышает ли вред от нее приносимой пользы?
Анализируя роль стратегии малых дыхательных объемов в предотвра­
щении VALI, можно прийти к выводу, что дело не столько в снижении Рреаь
сколько в уменьшении амплитуды колебания давления между Рреак И ПДКВ.
Высокое ПДКВ приводит к уменьшению этого перепада, способно снизить
пли даже устранить опасность повреждения легких при ИВЛ [37].
Надо сказать, что и сторонников «щадящей» ИВЛ по мере накопления
опыта не устраивают первоначально предложенные вентиляционные пара­
метры. Уменьшать дыхательный объем предлагается не до 5-7 мл/кг, а до
6 8 мл/кг; устанавливать ПДКВ не 5 см вод.ст., а существенно выше; при­
менять частоту вентиляции не 10-14, а 26-28 в минуту (для уменьшения
гиперкапнии), использовать приемы мобилизации альвеол для устранения
гипоксемии (см. раздел 18.1). Однако принцип подстраивания больного
к работе респиратора, полного угнетения его самостоятельного дыхания
Остается прежним [35, 39].

19.3. Стратегия создания дыхательного комфорта

Другой стратегией респираторной поддержки в интенсивной терапии сле­
дует признать традиционную ИВЛ с управляемым объемом. Особенностью
данного хорошо известного режима при паренхиматозной ОДН является
стремление отказаться от заранее обусловленного дыхательного объема и от
стандартного введения седативных препаратов и миорелаксантов.
В целом все исследователи придерживаются мнения, что при ОРДС
показано проведение ИВЛ с дыхательными объемами, не допускающими
повышения Рреак и Ppiat выше 40 и 30 см вод.ст. соответственно, но с высо­
ким ПДКВ, позволяющим поддерживать нестабильные альвеолы рас­
крытыми и отношение PaO2/FjO2 на достаточно высоком уровне [66, 67].
11ричем основная роль в улучшении результатов лечения отводится высо­
кому ПДКВ. О «допустимой» гиперкапнии речь уже не идет.
При применении этой стратегии адаптация больного к ИВЛ достигается
пе принудительной «подгонкой» дыхания больного к определенным, зара­
нее выработанным требованиям, а адаптацией работы респиратора к реаль­
ным потребностям данного пациента в данный момент (см. главу 20).
Необходимо повторить, что ни один анализ не может показать, хватает
ли больному того минутного объема, который ему обеспечивает аппа­
рат на самом деле. Единственный признак нехватки воздуха в условиях
ИВЛ - восстановление у больного самостоятельного дыхания, т.е. «борьба»
с аппаратом. Погружая пациента в глубокую седацию, мы лишаем его этой
иозможности сигнализировать нам о неблагополучии.
Исходя из этих соображений, нам трудно согласиться с целесообразно­
стью заранее определять и рекомендовать величину дыхательного объема
и минутной вентиляции. Можно согласиться, что чем они меньше, тем
295
Библиотека русанеста