Page 274 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

лучше в плане предохранения легких от VALI (и то с рядом оговорок *
какова цена этим мерам профилактики? представление о фатальной роли
гипоксии в поражении мозга, печени и других органов никто не опроверг),
но на практике приоритет в выборе вентиляционных параметров должен
принадлежать организму данного пациента, а не теоретическим представ,
лениям врача.
Позволим себе повториться - мы вовсе не считаем седацию противопо­
казанной при респираторной поддержке. Особенно в первые часы и сутки
проведения ИВЛ у пациента необходимо устранить многие неприятны»
ощущения, к которым он не привык. Хуже, когда разного рода препараты
применяют для выключения сознания и дыхания, не давая себе труда разо
браться, в чем дело, почему больной «борется» с аппаратом.
Кроме того, мы не собираемся рекомендовать использовать гипервси-
тиляцию на протяжении длительного времени. Стремление к ограничению
Рреак и VT оправдано, желательно только, чтобы это ограничение выпол­
нялось не за счет усиления гипоксемии и потери дыхательного комфорт»
Иногда, чтобы достичь желаемого состояния пациента, требуется длителН
ное время. Но всегда надо помнить, что конечной целью является восста­
новление полноценного самостоятельного дыхания. А прямой путь к этому
лежит через восстановление инспираторных попыток в процессе ИВЛ. Им
не надо подавлять, а необходимо стремиться поддерживать.
На практике все это означает, что сразу после интубации трахеи и окон­
чания действия миорелаксантов рекомендуется создать пациенту значи­
тельную гипервентиляцию путем увеличения VT до 12 15 мл/кг (реальной
массы тела) и частоты вентиляции не менее 25 в мин. У подавляющего
большинства больных в этих условиях самостоятельное дыхание быстро
прекращается, однако в отдельных наблюдениях этого не происходит,
и тогда приходится усиливать седацию. Если такой режим приводит к повы­
шению Рреак выше 45 см вод.ст. или Pp|at выше 35 см вод.ст., экспозицию
следует ограничить 8-10 дыхательными циклами. Затем рекомендуете!
начать уменьшение минутной вентиляции (МОД) за счет частоты на 1 цикл
в минуту каждые 5 дыхательных циклов. Поскольку с каждым уреженисм
частоты длительность циклов увеличивается, снижение МОД постепенно
замедляется. Если частоту вентиляции удается снизить до 18-20 цикло!
в минуту, дальнейшее ее снижение прекращают и начинают уменьшать V-,
по 150-200 мл каждые 5 дыхательных циклов до тех пор, пока у больною
не появляются признаки восстановления самостоятельного дыхания. Тогда
VT резко увеличивают на 300 400 мл, дожидаются, пока инспираторные
попытки прекратятся, снова медленно и постепенно уменьшают VT, но пре­
кращают это уменьшение на 150-250 мл выше той точки, при которой
появилось самостоятельное дыхание.
После этого под контролем SpO2 и показателей гемодинамики можно
начать подбор оптимальной величины ПДКВ, если оно показано.
Исходя из сказанного в этой главе выбор той или иной стратегии респи­
раторной поддержки при тяжелой паренхиматозной ОДН зависит от тогО|
296
Библиотека русанеста