Page 278 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

нениях, причем не обязательно в легких или сердечно-сосудистой системе,
Так, в послеоперационном периоде у ряда больных, даже находившихся
под воздействием анальгетиков или седативных препаратов, первыми при*
знаками развивающегося панкреонекроза или перитонита явились необхо»
димость в прогрессирующем увеличении МОД и большие трудности при
адаптации пациентов к респиратору.
Естественно, не каждую причину можно устранить достаточно быстро,
Чтобы надеть на место отсоединившийся влагосборник, много времени
не требуется, подбор правильных параметров ИВЛ занимает нескольку
минут, на устранение нарушений гемодинамики и метаболического ацидоза
могут понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного процесс!
в легких нужно несколько суток. Дело в принципиальном подходе к про*
блеме. Мониторы современных респираторов значительно облегчают рас*
познавание начала несинхронное™ работы аппарата с самостоятельным
дыханием больного.
Самое главное, на наш взгляд, решить стратегический вопрос: присно»
сабливать больного к респиратору или респиратор к больному.

Адаптация путем подбора параметров ИВЛ
Если в основе нарушения адаптации лежит недостаточный МОД (а так
чаще всего и бывает), рекомендуется в первую очередь увеличить минут»
ную вентиляцию. Обычно мы вначале увеличиваем дыхательный обь»
ем до 800-850 мл (12-15 мл/кг), если это не помогает, сразу повышаем
частоту вентиляции до 25-28 в минуту, в результате МОД увеличиваете!
до 20-24 л/мин (280-400 мл/кг/мин). Чаще всего почти сразу наступает
адаптация и самостоятельное дыхание больного прекращается. После
этого мы приступаем к постепенному снижению частоты, а тем самым
к уменьшению минутной вентиляции. Частоту уменьшаем на 1 цикл в ми­
нуту через каждые 5 циклов. Поскольку в процессе этой процедуры мм
каждый раз удлиняем циклы, снижение МОД происходит все медленнее
и медленнее. Наконец в какой-то момент у больного появляются попытку
самостоятельных вдохов. Заметив, при какой минутной вентиляции это ня«
ступило (критическая величина МОД), мы снова резко увеличиваем частоту
и, устранив попытки самостоятельных вдохов, вновь постепенно снижаей’
ее, но останавливаемся, когда величина минутной вентиляции на 1-1,5 л/
мин превышает критическую. Очень часто нам удавалось таким способов
адаптировать к ИВЛ больных с черепно-мозговой травмой или нарушением
мозгового кровообращения.
Другой способ увеличения МОД - переход на режим искусственно»
вспомогательной вентиляции легких (assist/control ventilation — Ass/CMV
или А/С, см. главу 6). Напомним, что при этом режиме аппарат подаст
внеочередной вдох, если больной сделал инспираторную попытку, при этой
минутная вентиляция увеличивается пропорционально числу «вставочных»
вдохов.

304
Библиотека русанеста