Page 271 - ивл 2017 Касиль

Две стратегии ИВЛ

и предотвращении VALI [42]. В одном из недавних исследований показано,
чго при широком использовании стратегии малых объемов летальность
колеблется от 30 до 60%, т.е. нисколько не снизилась [55]. Существует даже
мнение, что малые дыхательные объемы при ОРДС способны не предот­
вратить, а усилить респиратор-ассоциированное повреждение легких [49].
11ри сопоставлении многочисленных данных можно прийти к выводу, что
дело не столько в малых дыхательных объемах, сколько в рекомендуемом
низком уровне ПДКВ.
Следует признать, что в настоящее время концепция «допустимой»
1инеркапнии потеряла свою актуальность, хотя необходимость проводить
ИВЛ с возможно минимальными дыхательным объемом, пиковым инспи­
раторным давлением и давлением в конце инспираторной паузы подтверж­
дается всеми исследователями [3, 21, 22, 56].
Необходимо подчеркнуть, что практически все исследователи рассма-
I ривали ОРДС как некое поражение легких, не имеющее деления на стадии,
|.е. как состояние, при котором сразу же развивается тяжелая гипоксемия.
' )то также может быть объяснением большого разнообразия точек зрения
и разногласий по поводу целесообразности применения стратегии малых
дыхательных объемов.
Несмотря на многочисленные публикации об улучшении результатов
печения больных с ОРДС при использовании малых дыхательных объемов
(6 мл/кг) и высокого ПДКВ (10-12 см вод.ст. и выше) до настоящего вре­
мени, первая рекомендация применяется у достаточно небольшой группы
больных с ОРДС (до 20%) из-за дискомфорта пациентов, развития ацидоза
и гипоксемии [8, 70]. Многие клиницисты приходят к выводу, что в про­
филактике респиратор-ассоциированных повреждений легких играет роль
не столько снижение дыхательного объема, сколько достаточно высокое
11ДКВ [38]. Даже самые активные пропагандисты малых дыхательных объ­
емов пришли к убеждению, что при ОРДС целесообразно подбирать дыха­
тельный объем индивидуально, исходя из механических свойств легких
и других параметров данного больного, а не стремиться к какой-то заранее
определенной величине [37, 38, 60].
Во всяком случае, стратегия «щадящей» ИВЛ в первоначальном виде
не завоевала популярности у клиницистов и чаще всего при паренхима­
тозной ДН врачи используют дыхательные объемы, равные 8-9 мл/кг
«идеальной» массы тела, что составляет 560-630 мл для больного массой
70 кг [14,29]. Некоторые авторы применяют даже более значительные объ­
емы - 700-750 мл. Подтверждением этому служит исследование кривой
объем-давление в условиях низкого потока у 27 больных с ОРДС в пер-
ные 72 часа от начала развития синдрома, где показано, что оптимальное
состояние механических свойств легких было достигнуто при повышении
ПДКВ с 11,6±2,8 до 14,1±2,1 см вод.ст. и снижении дыхательного объема
с 9,7±2,4 до 8,8±2,2 мл/кг. В этих условиях отношение P^/F^увеличива­
лось с 158,0±66,0 до 188,5±68,5, СВ и транспорт кислорода не изменялись
как при внелегочном, так и легочном ОРДС [63].
293
Библиотека русанеста