Page 267 - ивл 2017 Касиль

Две стратегии ИВЛ 19

Таблица 19.1. Респиратор-ассоциированные повреждения легких
Повреждение Проявления Причины
баротравма Перерастяжение наиболее Систематическое повыше­
податливых альвеол, разрывы ние пикового давления выше
межальвеолярных перего­ 40 см вод.ст. и давления плато
родок, выход воздуха в ин- выше 35 см вод.ст.
Иолюмотравма терстиций, в субплевральное Применение больших дыхатель­
пространство, образование
ных объемов (более 12 мл/кг)
воздушных кист, пневмомедиа-
стинум, пневмоторакс
Д|слектотрав- Прогрессирующее обра­ Применение слишком больших
ма зование необтурационных или слишком малых дыхательных
ателектазов объемов (менее 5-6 мл/кг), низко­
го ПДКВ, высокой F|O2 (более 0,6)
биотравма Образование провоспалитель- Применение высокого инспи­
ных медиаторов, развитие или раторного давления и больших
прогрессирование ОРДС дыхательных объемов
Общие сведения о респиратор-ассоциированных повреждениях легких
представлены в таблице 19.1.
Нельзя исключить, что эти повреждения легких могут быть вызваны
и известной мере основным заболеванием (полисегментарная пневмония,
(И’ДС, тяжелый астматический криз), а не ИВЛ. Такого же мнения при­
держиваются и некоторые другие авторы [25, 69]. Следует подчеркнуть,
•I ю именно больным с паренхиматозной ДН ИВЛ приходилось проводить
с большими дыхательными объемами, что сопровождалось высоким Рреак.
Анализ показывает, что повреждения легких, связанные с ИВЛ, зависели
нс только от параметров и режима работы респиратора, но и от состояния
больного, прежде всего его легких [5].
Подавляющее большинство исследователей связывают опасность баро-
н биотравмы именно с высоким инспираторным давлением [45, 51, 62].
Меньшее значение придают давлению в конце выдоха; было показано, что
дпже высокое ПДКВ не приводит к учащению баротравмы [9], хотя ранее
существовало и противоположное мнение [27].
В эксперименте было отмечено, что респиратор-ассоциированным
повреждениям легких может также способствовать применение высокого
инспираторного потока в начале вдоха [31].
Возможные изменения паренхимы легких в условиях ИВЛ под воз­
действием трех приведенных выше факторов (высокого Рреаь больших
дыхательных объемов и FjO2 более 0,6), по мнению R.M.Kacmarek (1996):
• ателектазы;
• инфильтрация альвеол нейтрофилами;
• снижение растяжимости легких;
• кровоизлияния в альвеолы;
• альвеолярный отек;
• инфильтрация интерстиция лимфоцитами;

289
Библиотека русанеста