Page 270 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

• использование [3-блокаторов;
• сохраняющаяся гипоксемия.
Кроме того, по нашему мнению, одним из серьезных недостатков
«допустимой» гиперкапнии является необходимость применения глубо­
кой седации или даже миорелаксации [11, 18, 28, 68]. Все принимавшие
участие в многоцентровых исследованиях отметили: «К сожалению, при
низких дыхательных объемах пациенты намного менее стабильны и у них
ниже дыхательный комфорт, чем при высоких дыхательных объемах»,
Естественно, даже у находящихся в глубоком медикаментозном сне пациеи
тов возникало чувство нехватки воздуха, которое вызывало несинхронност ь
с респиратором.
Постоянное введение препаратов, угнетающих сознание и дыхание
для их синхронизации с респиратором, на протяжении нескольких дней
или недель не только неблагоприятно сказывается на состоянии больных,
обездвиживает их и задерживает их перевод на самостоятельное дыхание,
увеличивает смертность, но и ухудшает качество их жизни после выписки
из стационара и повышает летальность в отдаленном периоде [4, 6, 50].
Уже на ранних этапах клинического применения концепции «щадящей»
ИВЛ и малых дыхательных объемов были сделаны попытки устранить
или хотя бы снизить уровень гиперкапнии. Предлагалось использовать
экстракорпоральное удаление СО2 при помощи мембранного оксигенатор#
(extracorporeal СО2 removal) [20, 34] или метода вдувания струи кислород!
в трахею при выдохе (tracheal gas insuflation - TGI). Однако эти рекоменда-
ции, особенно TGI, не получили широкого практического распространения,
Возникающую при «щадящей» ИВЛ гиперкапнию большинство клини
цистов не считает «допустимой» и устраняет ее, повышая частоту вентиля­
ции до 28-30 в минуту и увеличивая тем самым минутную альвеолярную
вентиляцию [54]. Некоторые исследователи рекомендуют даже увеличивать
частоту до 40 в минуту [1].
Однако недостатки тахипноической ИВЛ - ухудшение распределения
вводимого газа в легких, снижение вентиляционно-перфузионных отно­
шений, увеличение отношения VD/VT - хорошо известны. К этому следует
добавить опасность увеличения внутрилегочного шунта, снижения PaOj,
ФОЕ и растяжимости легких [37]. Появился ряд исследований, показавших
низкую эффективность малых дыхательных объемов (6 мл/кг) в предотвра­
щении VALI [42].
Существует весьма обоснованное мнение, что успешное применение
стратегии «щадящей» ИВЛ при ОРДС, которое было показано в исследо­
вании ARDS Network [17], объясняется тем, что в основной группе боль­
ных, чтобы избежать гиперкапнии, использовали увеличенную частоту
вентиляции, что должно было сопровождаться развитием ауто-ПДКВ,
которое не было замечено исследователями, но, несомненно, повышало
общее ПДКВ и играло основную роль в улучшении результатов лечения
по сравнению с контрольной группой [37]. Появился ряд исследований,
____ показавших низкую эффективность малых дыхательных объемов (6 мл/ki I
292
Библиотека русанеста