Page 345 - ивл 2017 Касиль

Уход за больным в процессе механической вентиляции легких 23

схема 2 эффективнее, чем схема 1, но она чаще сопровождается посту­
ральными реакциями, поэтому он рекомендует начинать со схемы 1, а при
хорошей ее переносимости переходить к схеме 2 [12].
В настоящее время некоторые зарубежные фирмы выпускают кровати,
которые через заданные промежутки времени автоматически поворачивают
больного, закрепленного специальными ремнями или приспособлениями,
на 45-50° в ту и другую сторону и выполняют функцию перкуссионного
массажа [16, 28].
Два-три раза в сутки целесообразно придавать больному положение
постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30° (если нет
противопоказаний) на 30-40 мин. Это способствует стеканию мокроты
из мелких бронхов в крупные, откуда она может быть аспирирована.
В последние годы при стойкой гипоксемии, особенно у больных с ОРДС,
широко используется проведение ИВЛ в положении на животе (прон-
позиция, подробнее см. раздел 18.2). Наш опыт позволяет рекомендовать
эту методику также при тяжелом астматическом кризе и двусторонней пнев­
монии. Напомним здесь, что пациент в таком положении нуждается в самом
тщательном контроле для избежания тяжелых осложнений - смещения
интубационной или трахеостомической трубки, выпадения сосудистых
и иных катетеров и т.п.
Отметим здесь же, что большую роль в восстановлении полноценной
функции дыхания играет состояние мышц, не относящихся к дыхательным
[23]. Мы рекомендуем как можно раньше начинать массаж и занятия лечеб­
ной физкультурой, особенно для разработки подвижности суставов конеч­
ностей. Существующие противопоказания к этим мероприятиям в связи
с их возможной опасностью, на наш взгляд, сильно преувеличены.

Уход за дыхательными путями и обеспечение
их проходимости
Периодическая санация трахеобронхиального дерева - одно из самых ча­
стых мероприятий в интенсивной терапии. Однако, несмотря на свою ру­
тинность, эта манипуляция может представлять определенную опасность
у тяжелобольных в связи с прерыванием респираторной поддержки, воз­
можным углублением гипоксемии и развитием гемодинамических реакций,
включая нарушения сердечного ритма. Она может сопровождаться брон­
хоспазмом, появлением ателектазов, снижением ФОЕ, травмой слизистых
оболочек дыхательных путей и другими осложнениями, в частности повы­
шенным инфицированием дыхательных путей и легких.
Санацию дыхательных путей следует проводить только при наличии
следующих показаний:
• признаки скопления секрета в дыхательных путях (повышение Рреак
при VCV или снижение МОД при PCV; изменение формы кривых
давления и потока или формы петли объем-давление; снижение SpO2,
повышение PetCO2; появление крупнопузырчатых влажных хрипов
373
Библиотека русанеста