Page 99 - ивл 2017 Касиль

Искусственная вентиляция легких с управляемым объемом (традиционная ИВЛ) 5

5.2. Дифференцированная (селективная) ИВЛ

Необходимо подчеркнуть, что ПДКВ улучшает распределение воздуха
и легких при их диффузном поражении. При одностороннем патологиче­
ском процессе (пневмония, ателектазирование и т.д.) растяжимость обоих
легких значительно различается. Создание ПДКВ приводит к перераз-
дуванию здорового легкого, а в контралатеральном сохраняются грубые
нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Для преодоления
пою недостатка предложен метод создания селективного ПДКВ (selective
PEEP) [5, 17] или дифференцированной вентиляции легких. Под таким же
названием описана методика, когда разные легкие вентилируют различ­
ными методами ИВЛ, например пораженное - методом высокочастотной
осцилляции, а непораженное - традиционной ИВЛ.
Суть метода заключается в следующем. Используют двухканальную
шдотрахеальную или трахеостомическую трубку и в каждом легком соз­
дают величину ПДКВ, обеспечивающую наилучшее соотношение между
вентиляцией и перфузией. Кроме того, можно подавать в каждое легкое
н различный дыхательный объем (independent ventilation) при помощи двух
респираторов. С этой целью фирмой «Draeger» разработана специальная
программа Independent lung ventilation (ILV), при которой два аппарата
серии «Evita» (2—4, или XL) соединяются кабелем с интерфейсом, что обе­
спечивает строго синхронную вентиляцию обоих легких. При использова­
нии метода требуется сложный прецизионный контроль, в частности раз­
дельная пневмотахография, но имеются экспериментальные и клинические
подтверждения его эффективности [16]. Хотя дифференцированная, или
независимая, вентиляция легких в отличие от анестезиологической прак­
тики не нашла широкого распространения в интенсивной терапии, некото­
рые авторы считают ее полезной в ряде обстоятельств, однако показания
к ней до конца не разработаны. Считается, что метод можно использовать
при ОДН, вызванной ушибом одного легкого, односторонним аспирацион­
ным пневмонитом, односторонней лобарной пневмонией, односторонним
ателектазом, отеком одного легкого, бронхоплевральным свищом, эмболией
ветвей легочной артерии и при ДН в послеоперационном периоде после
операций на пищеводе и легких [7, 9, 14]. Авторы считают дифференци­
рованную вентиляцию легких показанной при парадоксальной реакции
на ПДКВ (повышение давления в конце выдоха приводит к увеличению
шунта и снижению РаО2), а также в том случае, если после поворота боль­
ного на здоровый (!) бок его состояние улучшается и степень гипоксемии
снижается.
Имеются также сообщения об эффективности применения в качестве
селективной ИВЛ в эксперименте метода инсуффляции газа через катетер,
проведенный через однопросветную эндотрахеальную трубку в наиболее
пораженное легкое [8], а также раздельной вентиляции легких различными
методами, например пораженного легкого - высокочастотным методом
(см. главу 14), а непораженного - традиционным респиратором [И]. Этот
103

Библиотека русанеста