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Les principes fondamentaux des Assurances de Personnes
Le forfait est souvent utilisé pour des postes comme l'optique, le dentaire et les cures thermales…
Exemple des montures avec un plafond de 300 Dhs par an,
• A hauteur des frais réels

Déduction faite du remboursement du régime obligatoire, très utilisé pour les frais pharmaceutiques.

b. Cas de la complémentaire au contrat maladie de base privé

L’assureur de la complémentaire doit avoir examiné les conditions du contrat de base et n’intervient
qu’au-delà des remboursements prévus par celui-ci, sauf le cas des postes à forfaits (maternité,
prothèse dentaire, monture lunettes ...) qui sont en général exclus du contrat complémentaire.
Exemple
Contrat de base avec un plafond de remboursement de 30.000 Dhs/personne/maladie/an

Taux de remboursement : 80%
Opération chirurgicale avec tarifs et prestations conformes : coût 50.000

Remboursement assureur de base : 50.000 x 80% = 40.000 ramené à 30.000
Remboursement assureur complémentaire : 50.000 à 30.000 = 20.000 (à multiplier par le taux de
remboursement prévu au contrat).

2.4 Règles de souscription des assurances complémentaire santé

a. Questionnaire médical

La proposition s'accompagne d'un questionnaire médical plus ou moins détaillé selon l'assureur, la
population concernée (jeunes, personnes âgées) et le niveau de garantie. Le questionnaire médical
permet à l'assureur d‘avoir une juste connaissance du risque qu'il prend en garantie. C'est pourquoi, il ne
doit comporter de la part de l'assuré aucune omission ou fausse déclaration. L'assuré doit donc répondre
avec exactitude aux questions posées par l'assureur. Ces dernières doivent être précises et prévoir une
limite dans le temps : « Avez-vous été hospitalisé dans les 5 dernières années ? ». Par ailleurs, l'assureur
ne peut se prévaloir des réponses inexactes à des questions floues ou trop larges. Lors d'un litige, le
questionnaire fera l'objet d'une étude attentive. En cas de fausse déclaration intentionnelle, l'assuré
encourt les sanctions prévues par l'article 30 du Code des assurances, c'est-à-dire la nullité du contrat. Si
la mauvaise foi de l'assuré ne peut être prouvée, il y aura application de l'article 31 du Code des
assurances, c'est-à-dire la règle proportionnelle de primes. Bien évidemment, ces éventuelles sanctions
sont toujours rappelées dans la notice d'information et à fortiori dans les dispositions générales.

b. Délais d'attente

 Définition

C'est une période en début de contrat. Si le risque survient pendant cette période, l'assureur ne versera
aucune prestation.

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