Page 231 - ивл 2017 Касиль

Дополнительные методы воздействия на газообмен 18

• Этап 3. Снижают Рреак ДО достижения дыхательного объема 8-10 мл/кг.
• Этап 4. Определение точки закрытия. Постепенно с шагом 1 см вод.ст.
снижают ПДКВ до уровня, при котором наблюдается резкое снижение
Cdin. Давление в конце выдоха, при котором снижается растяжимость
легких, определяется как точка закрытия.
• Этап 5. Устанавливают ПДКВ на 2 см вод.ст. выше точки закрытия
(это и есть оптимальный уровень ПДКВ), после чего повторно прово­
дят прием мобилизации, повышая Рреак до достижения точки откры­
тия. В течение 10 циклов параметры вентиляции не меняют, затем
вновь снижают Рреак (до получения дыхательного объема 8-10 мл/кг),
не меняя ПДКВ под контролем Cdin.
Прием мобилизации альвеол проводят в условиях глубокой седации
н чаще всего миорелаксации, под постоянным контролем SpO2, ЧСС и АД.
При снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст. увеличение давления
на вдохе прекращают, даже если точка открытия не достигнута. Повторный
прием открытия проводят с таким Рреак, при котором АД остается выше
N0 мм рт.ст. Кроме того, рекомендуется увеличить темп инфузии колло­
идных плазмозаменителей, у некоторых больных приходится применить
инфузию симпатомиметиков (допамин, добутамин, норэпинефрин).
Данная методика считается наиболее эффективной, но и наиболее тру­
доемкой. Она требует применения специальной аппаратуры, тщательного
мониторинга гемодинамики и специальной подготовки врачей и медсестер.
Н частности, она реализована в виде опции open lung tool в аппаратах
nScrvo-i» (фирма Maquet, Швеция).
Разработана система автоматической мобилизации альвеол и выбора
оптимального ПДКВ, которая может быть осуществлена при помощи совре­
менных респираторов, имеющих специальную функцию (P/V Tool), напри­
мер «Hamilton G5» (фирма Hamilton, Швейцария). Эта опция позволяет
построить квазистатическую кривую V/P (объем/давление) пациента. Дая­
ния кривая, вернее, петля, строящаяся при очень низкой скорости потока,
может предоставить важную и объективную информацию о механике дыха­
ния у пациента. Анализируя эти кривые для вдоха и выдоха (инфляционную
и дефляционную ветви), аппарат выявляет зоны (точки) нижнего и верхнего
перегиба инфляционной кривой V/P и определяет линейную податливость
(растяжимость) легких. Площадь между петлями вдоха и выдоха (гистере-
iiic) позволяет оценить рекрутабельность легких. Нижняя точка перегиба
Кривой соответствует точке закрытия легких и может использоваться для
установки оптимального ПДКВ (обычно на 2 см вод.ст. превышающего
давление закрытия). Верхняя точка перегиба кривой соответствует зоне
hi крытая альвеол и может служить ориентиром для установки верхнего
предела давления при выполнении рекрутирующего приема. Для выполне­
ния последнего можно настраивать время достижения давления, в течение
которого давление в дыхательных путях медленно повышается до заданного
верхнего уровня, после чего уменьшается до нижнего. P/V Tool регистри­
рует зависимость между давлением и объемом легких, когда значение

243
Библиотека русанеста