Page 235 - ивл 2017 Касиль

Дополнительные методы воздействия на газообмен

мы и повреждения альвеол при ОРДС и в связи с возможностью сохранения
* «мостоятельного дыхания увеличивается комфорт пациента и улучшаются
иснгиляционно-перфузионные отношения в легких. Однако если больной
делает спонтанный вдох при фазе Phigh, дыхательный объем может быть на­
много выше установленного врачом, что способно значительно увеличить
растяжение альвеол и повредить их (волюмотравма). Впрочем, эти теоре-
гмческие опасения пока не подтверждены клиническими наблюдениями.
Следует отметить, что данный режим реализован в ограниченном
числе респираторов. Например, в аппаратах «Hamilton» высокое давление
ни вдохе при использовании ДФВЛ может поддерживаться в течение 40 с.

Постепенное повышение ПДКВ с его последующим снижением
>Ю1 прием можно использовать при отсутствии специальной аппаратуры
и при помощи самого примитивного респиратора без графического дис­
плея. Его еще называют медленной умеренной мобилизацией альвеол
(«low moderate pressure recruitment maneuver). Как правило, его применяют
при сохраняющейся гипоксемии, несмотря на использование высокой
Г|()2 (выше 0,75). Подбор оптимального ПДКВ при этом происходит при
пошаговом повышении последнего, что хуже, чем при его снижении (см.
главу 4). Суть приема заключается в постепенном увеличении ПДКВ с ша-
|ом 2-3 см вод.ст. каждые 5 минут под контролем АД, ЧСС и SpO2. Обычно
оксигенация начинает повышаться при достижении ПДКВ 14-15 см вод.ст.,
по мы рекомендуем продолжать увеличение конечно-экспираторного дав­
ления до 18-20 см вод.ст., если нет серьезных нарушений гемодинамики
(снижение систолического АД больше чем на 20 мм рт.ст. от исходного или
ниже 90 мм рт.ст.). После повышения SpO2 выше 95% увеличение ПДКВ
рекомендуется прекратить и сохранять достигнутые параметры ИВЛ еще
и I ечение 15-20 мин под строгим контролем гемодинамики; обычно за это
иремя SpO2 еще повышается на 2-3% в зависимости от установленной FjO2.
In гем постепенно, в течение 15-20 мин, уменьшают ПДКВ до уровня, при
кагором начинается снижение SpO2. Этот уровень рассматривают как точку
шкрытия альвеол. Снова повышают ПДКВ до максимального уровня или
пи 1 -2 см вод.ст. ниже, но затем его снижают до величины на 2-3 см вод.
VI, выше критического и продолжают ИВЛ с достигнутым ПДКВ. Через
10 40 мин обычно удается начать медленное постепенное снижение F]O2.
Описываемый прием мобилизации альвеол не позволяет расправить
псе ателектазированные участки легких, но он прост в выполнении и, как
правило, не сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики [123].
Поэтому он особенно показан больным с неустойчивой гемодинамикой.
Этот метод постепенного повышения ПДКВ, на первый взгляд, противо­
речит многочисленным публикациям, справедливо утверждающим, что
11ДКВ не способно раскрыть коллабированные альвеолы, но может только
удержать от спадения во время выдоха нестабильные альвеолярные зоны,
склонные к коллабированию [10]. Однако клиническая практика говорит

Библиотека русанеста