Page 238 - ивл 2017 Касиль

Ill Вспомогательная вентиляция легких

Если у больного удавалось устранить гипоксемию «щадящим» при*
емом, то обычно не требовалось повторной мобилизации альвеол в течения
длительного времени (в зависимости от степени повреждения легких). Эта
дало возможность примерно у 50% больных в течение 1-х суток прекрати™
ИВЛ и произвести экстубацию трахеи.
Полученные данные позволяют нам рекомендовать применение «щадя*
щей» мобилизации альвеол в клинической практике у больных с распро*
страненным ателектазированием альвеол в раннем послеоперационном
периоде при тщательном наблюдении за гемодинамикой и состоянием
легких.

Прием «агрессивной» методики мобилизации альвеол
За основу был взят известный принцип пошагового повышения давления
в дыхательных путях, при котором пиковое давление и ПДКВ устанавливав
ют существенно выше, чем при предыдущем приеме. В описанном в лите*
ратуре варианте он занимает значительно больше времени и гемодинамики
ски более опасен. В связи с этим мы отказались от постепенного увеличения
давления в дыхательных путях, а повышали его вначале одномоментно. ,]
Этот метод мы использовали у больных с гипоксемией, вызванной ОРДС
и тяжелой распространенной пневмонией, при тяжести состояния пациен*
тов около 20 баллов (21,0±1,3) по шкале АРАСНЕ-П и тяжести поражения
легких более 2,0 балла (2,35±0,1) по шкале LIS. Кроме того, у 32,4% из них
в связи с нестабильностью гемодинамики проводили постоянную инфузию
кардиотоников и симпатомиметиков.
Модифицированный «агрессивный» прием мобилизации альвеол заклю*
чается в следующем (рис. 18.6).
• Этап 1. Устанавливают режим ИВЛ с управляемым давлением, обе*
спечивающим дыхательный объем, равный VT при предыдущей
ИВЛ (с управляемым объемом). Частоту вентиляции (16-18 циклоь
в минуту) и F[O2 не меняют.
• Этап 2. Устанавливают ПДКВ до 25 см вод.ст. на протяжения
8-10 дыхательных циклов. Поскольку в современных аппаратах
ИВЛ используется установка управляемого давления «above РЕЕР»(
пиковое давление вдоха зависит от уровня ПДКВ и автоматически
возрастает до 50-60 см вод.ст. В случаях если в аппарате уровень
пикового давления регулируется независимо от уровня ПДКВ, т.е,
отсутствует режим «above PEEP», то сначала повышают на аппарате
ПДКВ, а потом сразу же пиковое давление на такую же величину, что
и ПДКВ.
• Этап 3. После 8-10 циклов такой «агрессивной» ИВЛ начинают поша*
гово снижать ПДКВ на 3-4 см вод.ст. через каждые 8-10 дыхательных
циклов, наблюдая при этом за дыхательным объемом, который начи*
нает увеличиваться - признак открытия дополнительных альвеол.
Это увеличение VT продолжается до определенного момента, когда
250
Библиотека русанеста