Page 28 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

Таблица 1.1. Частота развития ОРДС, по данным различных исследований [43]
Страна Источник Частота развития ОРДС
США Rubenfeld G.D. et al. (2007) 58,7 на 100 тыс. жителей
Франция Roupie E. et al. (1999) 15,8% всех случаев ОДН
Швеция, Дания, Исландия LuhrO.R. etal. (1999) 13,5 на 100 тыс. жителей

2) Pa02/F,02<200 независимо от ПДКВ;
3) двустороннее поражение на рентгенограмме;
4) давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) <18 мм рт.ст. [2].
Однако гипоксемия при ОРДС не возникает внезапно, а развивается
в течение какого-то времени, а столь выраженное снижение индекса оксиге­
нации обычно появляется на поздних стадиях синдрома. ДЗЛА, по нашему
мнению, не может быть обязательным условием постановки диагноза.
Критика данных рекомендаций появилась уже в конце 1990-х годов [90,
101]. Нам также было трудно согласиться с представлением об ОРДС про­
сто как о крайне тяжелой стадии ОПЛ.
В последние годы вышли публикации ряда авторитетных исследова­
телей, призывающих к пересмотру определения синдрома ОРДС [69, 112,
122].
Наконец в июне 2011 г. Объединенная согласительная комиссия амери­
канских и европейских специалистов обсудила этот вопрос в Берлине. Было
решено изъять из обязательных признаков ОРДС ДЗЛА, конкретизировать
понятие рентгенологических изменений в легких, ввести такой важный
параметр, как ПДКВ, а главное - разделить ОРДС на три степени или ста­
дии по величине индекса оксигенации (PaO2/FrO2):
1) умеренный (PaO2/FfO2 от 300 до 200);
2) средней тяжести (PaO2/F,O2 от 200 до 100);
3) тяжелый (критический) (PaO2/F|O2 ниже 100).
Индекс оксигенации оказался достоверным предиктором летального
исхода. Так, было показано, что летальность при умеренной степени ОРДС
достигает 27% (24-30%), при средней тяжести - 32% (29-34%) и при тяже­
лой - 45% (42-48%). Была также показана зависимость длительности ИВЛ
у выживших от степени тяжести ОРДС: при умеренной степени - 5 дней
(2-11); при средней степени - 7 дней (4-14) и при тяжелой - 9 дней (5-17)
[72, 100].
Это решение представляется существенным шагом вперед, во всяком
случае признается, что ОРДС имеет определенные стадии и его диагноз
не обязательно привязан к крайне низкой оксигенации артериальной крови
(Pa02/F]02<200, как это было в старой дефиниции), однако представление
об ОРДС по-прежнему остается связанным с понятием ОПЛ, а в определе­
нии степени тяжести синдрома не учитывается динамика индекса оксиге­
нации в процессе лечения [60, 113]. Не была учтена авторами берлинского
определения ОРДС предложенная еще в 1988 г. шкала тяжести повреждения
.______ легких (Lung injury score - LIS) [93], в которую уже тогда были включены
28

Библиотека русанеста