Page 29 - ивл 2017 Касиль

Общие представления о дыхательной недостаточности

такие критерии, как распространенность рентгенологических изменений
в легких, индекс оксигенации и величина ПДКВ. Эта шкала показала
свою практическую пригодность для определения тяжести ОРДС и широко
используется клиницистами [21].
Исходя из вышеизложенных соображений мы считаем более целесоо­
бразным придерживаться упомянутой в начале раздела 1.2 классификации,
предложенной Ю.Н.Шаниным и А.Л.Костюченко в 1975 г. [48], согласно
которой ОДН можно разделить на вентиляционную и паренхиматозную.
Для определения места ОРДС в общих представлениях об ОДН можно
разделить паренхиматозную ОДН на:
а) формы, при которых легкие поражаются «со стороны» альвеол
(именно это происходит при ОПЛ, если следовать общепринятой терми­
нологии);
б) формы, при которых легкие поражаются «со стороны» кровотока,
в известной мере вторично. Во вторую группу с абсолютной точностью впи­
сывается внелегочный ОРДС, который нельзя считать просто тяжелой ста­
дией ОПЛ, так как ОРДС начинается не с первичного прямого воздействия
на легкие, а является вторичным осложнением внелегочных патологических
процессов [18,19]. В последние годы с целесообразностью выделения двух
форм ОРДС - легочной (первичной) и внелегочной (вторичной, непрямой) -
согласны и другие исследователи [71,79, 105]. Эти разные формы синдрома
иногда называли торакальным и эксторакальным ОРДС [66].

Легочный, или первичный (прямой) ОРДС
В последнее время считается возможным развитие определенных черт
ОРДС при терминальных стадиях ряда специфических первичных повреж­
дений легких, имеющих определенный системный характер. Вопрос этот
достаточно сложный и малоизученный, но можно согласиться с разделени­
ем ОРДС на вторичный (внелегочный, непрямой) и первичный (легочный,
прямой) (табл. 1.2).
В основе легочного ОРДС лежат первичные специфические пораже­
ния легких. Считается, что тяжелое, резистентное к терапии течение ряда
первичных заболеваний легких в терминальной стадии приобретает черты
ОРДС. В первую очередь это касается значительного повышения в крови
уровня провоспалительных цитокинов. Морфологические изменения в лег­
ких могут быть сходными с таковыми при ОРДС, а состояние больных
определяется степенью дыхательной недостаточности. Однако критерии
перехода ОПЛ в ОРДС у конкретного больного - предмет дискуссии. Вряд
ли можно ориентироваться только на индекс оксигенации. .
Считается, что основными факторами риска развития легочного ОРДС
являются пневмонии тяжелого течения, особенно вызванные Mycoplasma,
Chlamydia spp., вирусом varicella-zoster (до 10%), причем летальность при
этом достигает 90% [95, 80], астматический статус, синдром Гудпасчера
(пневморенальный синдром), передозировка героина, лечение большими

Библиотека русанеста