Page 312 - ивл 2017 Касиль

IV Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

PulsioFlex) и мощности пульсовой волны (АРСО, LiDCOrapid), методик!
Vigileo/Flotrac, алгоритм PRAM и др. Они подробно описаны в специалы
ных изданиях [7]. Однако сегодня мы не располагаем доказательствами
точности производимых с их помощью измерений. Вместе с тем основании!
на непрерывных измерениях оценка чувствительности к увеличению пред!
нагрузки по вариабельности пульсового давления имеет более весомук
клиническую значимость, чем получаемые этими методами абсолютны!
значения СВ [16, 31].

Оценка вариабельности пульсового давления и ударного объема
Методы, основанные на анализе вариабельности ударного объема, систо
лического и пульсового АД в процессе ИВЛ с положительным давление!
на вдохе, базируются на том, что изменения давления в грудной клетке
в процессе дыхательного цикла влияют на преднагрузку сердца. Повы>
шение давления на вдохе уменьшает приток крови к правому и левому
желудочкам сердца, а его снижение в фазу выдоха сопровождается увели
чением преднагрузки. Таким образом, количественная оценка вариабель
ности пульсового давления, величина которого пропорциональна ударному
объему, позволяет оценить состояние преднагрузки сердца и потребность
в инфузионной терапии.
Показано, что связанная с дыхательным циклом вариабельность систо»
лического АД, пульсового давления и ударного объема позволяет с высокой
точностью спрогнозировать ответ на инфузионную терапию у пациенто|
с синусовым ритмом на фоне седации и ИВЛ с дыхательным объемом болей
7 мл/кг [24].
Вариабельность пульсового давления позволяет оценить потребность
в инфузионной терапии лучше, чем такие статические показатели, кик
ЦВД, измеренный с помощью транспульмональной термодилюции ГКДО
или конечно-диастолический объем левого желудочка сердца. Однако мето»
дика неприменима при аритмиях, появлении активности самостоятельного
дыхания пациента, снижении комплайнса легких, высоком внутрибрюшноМ
давлении, использовании ВЧ ИВЛ и демпфировании кривой АД [26].

Неинвазивные методы определения СВ
ЭхоКГ (в допплеровском режиме) дает возможность получить очень важ­
ные показатели, которые дополняют (или заменяют) катетеризацию по»
лостей сердца. При использовании этого неинвазивного метода можно
проводить дискретную оценку локальной сократимости желудочков серд»
ца, объемов камер сердца и диаметра центральных вен, диастолических
свойств желудочков и функциональной характеристики клапанов, а также
измерять СВ, фракцию изгнания и ДЛА. Применение трансторакальной
ЭхоКГ может быть ограничено плохой визуализацией структур сердца при
использовании ИВЛ, у тучных пациентов и больных с эмфиземой легких.
340
Библиотека русанеста