Page 365 - ивл 2017 Касиль

Осложнения, возникающие в процессе искусственной вентиляции легких... 24

ред началом или в первые часы ИВЛ снижение систолического АД ниже
70 мм рт.ст. в течение более 30 мин, пневмонии развиваются в 4 раза чаще,
чем у пациентов со стабильной гемодинамикой [6]. Существенную роль
играет и длительность ИВЛ: показано увеличение частоты пневмонии
с 8,5% в первые 3 дня после интубации до 45,6% после 14-го дня [23].
По другим данным, при проведении ИВЛ в течение 2 сут. нозокомиальная
пневмония возникает у 5% больных, при продолжительности ИВЛ 3 сут. -
у 20% и 4 сут. - у 50% [3].
Большое значение имеют также анемия и гиперкоагуляционный
синдром. Если в первые сутки проведения ИВЛ РаО2 удается повысить
до 105 мм рт.ст. при отношении PaO2/F[O2 выше 300 и содержании гемо­
глобина более 135 г/л, то возникновение пневмонии становится мало­
вероятным. Если же РаО2 не удается повысить до более чем 90 мм рт.ст.
при PaO2/FiO2 ниже 200, гемоглобин сохраняется на уровне ниже 80 г/л
и концентрация фибриногена превышает 500 мг/л, то вероятность развития
пневмонии приближается к 100% [11].
Еще одна частая причина пневмонии - аспирация желудочного содер­
жимого [20].
В генезе воспалительных поражений дыхательных путей и легких важ­
ное значение имеет перекрестное инфицирование (нозокомиальная инфек­
ция). Нозокомиальные пневмонии возникают примерно у 70% больных,
у которых используют респираторную поддержку через эндотрахеальную
трубку, независимо от этиологии ДН [2], но особенно часто - при ОРДС.
Из дыхательных путей чаще всего высевают общую, стафилококковую
и гемолитическую флору, синегнойную палочку и микробы кишечной
группы в различных ассоциациях. При этом флора, как правило, одинако­
вая у всех больных в данном отделении реанимации [24]. Нозокомиальные
пневмонии часто вызываются микроорганизмами, входящими в состав соб­
ственной микрофлоры больного и не вызывающими заболевания у здоро­
вого человека (Pseudomonas, Klebsiella и др.). Для этих бактерий характерно
быстрое развитие устойчивости к антибиотикам [22]. Однако основными
возбудителями нозокомиальных пневмоний являются грамотрицательная
флора ЖКТ данного пациента и синегнойная палочка [2].
Использование бактериальных фильтров и одноразовых дыхательных
контуров, а также тщательное соблюдение правил ухода за больными позво­
ляют значительно снизить частоту нозокомиальных пневмоний [ 18], и ста­
тистика современных хорошо оснащенных и организованных отделений
реанимации выглядит не столь устрашающе.
Клинические проявления пневмонии описаны во многих руководствах
и учебниках и вряд ли нуждаются в повторении. Большое значение имеет
систематический рентгенологический контроль, хотя более информативна
КТ легких [22].
Отметим здесь, что развитие пневмонии увеличивает летальность боль­
ных, которым проводят ИВЛ, хотя в последние годы в связи с использова­
нием современных респираторов и режимов респираторной поддержки,
...■пггг-ггптптгптпптггппп—1
393
Библиотека русанеста